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附件 1: 《湖南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2011 版)》增补品种 西药部分序号 药品编码 归类 分类 药品名称 剂型 限定支付范围 自付 比例

1 101010101100519 1.

1.1.1.1 窄谱天然青 乙 青霉素皮试剂 注射剂 5% 霉素类药物 限腹腔感染、复杂 性皮肤及附属器感

2 101010200000619 1.1.2 碳青霉烯类药物 染、社区获得性肺 20% 乙 厄他培南 注射剂 炎、复杂性尿道感 染、急性盆腔感染;

直结肠手术的预防 感染 限复杂性腹腔感 染、复杂性皮肤及 软组织感染、社区 获得性肺炎的重症

3 101010500000619 1.1.5 四环素类药物 乙 替加环素 注射剂 患者,以及多重耐 10% 药的鲍曼不动杆菌 或碳青霉烯类耐药 的肠杆菌感染患者 (不包括中枢神经 系统、尿路感染)

4 101010600001201 1.1.6 大环内酯类药物 乙 环酯红霉素 口服液 5% 体剂

5 101010800000501 1.1.8 林可酰胺类药物 甲 克林霉素磷酸酯 口服常

0 释剂型

6 101010800000601 1.1.8 林可酰胺类药物 甲 克林霉素棕榈酸酯 口服常

0 释剂型

7 101010800000605 1.1.8 林可酰胺类药物 乙 克林霉素棕榈酸酯 颗粒剂 10%

8 101010800000603 1.1.8 林可酰胺类药物 乙 克林霉素棕榈酸酯 口服液 限儿童或经口鼻饲 10% 体剂 管途径给药

9 101020100000801 1.2.1 磺胺类及甲氧苄 甲 小儿复方磺胺甲f 口服常

0 啶类药物 唑 释剂型

10 101020100000805 1.2.1 磺胺类及甲氧苄 乙 小儿复方磺胺甲f 颗粒剂 5% 啶类药物 唑11

101020100000806 1.2.1 磺胺类及甲氧苄 乙 小儿复方磺胺甲f 口服散 5% 啶类药物 唑剂12

101020200002019 1.2.2 喹诺酮类药物 乙 环丙沙星葡萄糖 注射剂 5% 环丙沙星氯化钠

13 101020200002119 1.2.2 喹诺酮类药物 乙 左氧氟沙星葡萄糖 注射剂 5% 左氧氟沙星氯化钠

14 101020300000719 1.2.3 硝基咪唑类药物 乙 甲硝唑氯化钠 注射剂 5% 甲硝唑葡萄糖 -

5 - 序号 药品编码 归类 分类 药品名称 剂型 限定支付范围 自付 比例

15 101030100002001 1.3.1 抗结核病类药物 乙 环丝氨酸 口服常 5% 释剂型

16 101040400000419 1.4.4 其他抗菌药 限有证据支持的金黄 10% 乙 达托霉素 注射剂 色葡萄球菌菌血症 (含右心心内膜炎)

17 101050100001101 1.5.1 广谱类药物(非乙利匹韦林 口服常 限艾滋病病毒感染 5% 逆转录酶抑制) 释剂型

18 101050200000801 1.5.2 核苷类逆转录酶 乙 恩曲他滨替诺福韦 口服常 限艾滋病病毒感染 5% 抑制剂 释剂型

19 101050200000906 1.5.2 核苷类逆转录酶 乙 司他夫定 口服散 限艾滋病病毒感染 5% 抑制剂 剂20

101050200001003 1.5.2 核苷类逆转录酶 乙 齐多夫定 口服液 限艾滋病病毒感染 5% 抑制剂 体剂

21 101050200001019 1.5.2 核苷类逆转录酶 乙 齐多夫定 注射剂 限艾滋病病毒感染 5% 抑制剂 1.5.2 核苷类逆转录酶 限有活动性乙型肝

22 101050200001101 乙 替诺福韦二吡呋酯 口服常 炎的明确诊断及检 10% 抑制剂 释剂型 验证据或母婴乙肝 传播阻断

23 101050300000419 1.5.3 蛋白酶抑制剂 限有明确甲型流感 5% 乙 帕拉米韦氯化钠 注射剂 诊断且为重症患者 的治疗

24 101060000000701 1.6 其他抗菌药物 甲 小儿小檗碱 口服常

0 释剂型

25 102020200001301 2.2.2 其他抗疟药 乙 磺胺多辛乙胺嘧啶 口服常 5% 释剂型

26 103010100003614 3.1.1 非选择性 COX 甲 小儿布洛芬 栓剂