DOC《附件 1:》

限二线用药 10% 释剂型

81 111010500001003 11.1.5 哌啶类药物 乙 地氯雷他定 口服液 ;

限二线用药 10% 体剂

82 112010101000501 12.1. 1.1 左旋多巴类 乙 屈昔多巴 口服常 限二线用药 10% 药物 释剂型

83 112010103000301 12.1.1.3 多巴胺受体 乙 罗匹尼罗 口服常 限二线用药 10% 激动剂 释剂型 -

8 - 序号 药品编码 归类 分类 药品名称 剂型 限定支付范围 自付 比例

84 112010103000302 12.1.1.3 多巴胺受体 乙 罗匹尼罗 缓释控 限二线用药 10% 激动剂 释剂型 限轻、中度急性缺血

85 112040000002919 12.4 脑血管病用药物 乙 丁苯酞氯化钠 注射剂 性脑卒中患者在发作 10%

48 小时内开始使用 并持续不超过

14 天86

112060000001719 12.6 中枢兴奋药物 乙 咖啡因 注射剂 10%

87 112070000000919 12.7 镇静催眠药物 乙 右美托咪定 注射剂 5%

88 112090000001601

12 .9 其他神经系统药 乙 利鲁唑 口服常 10% 物 释剂型

89 112090000001701

12 .9 其他神经系统药 乙 天麻素 口服常 10% 物 释剂型

90 113030900000401 13.3.9 其他抗抑郁药 乙 阿戈美拉汀 口服常 限二线用药 10% 释剂型

91 113030900000501 13.3.9 其他抗抑郁药 乙 米那普仑 口服常 5% 释剂型

92 114010000001010 14.1 祛痰药物 乙 福多司坦 口服常 限二线用药 10% 释剂型

93 114030300001520 14.3.3β 受体激动药物 乙 茚达特罗 粉雾剂 限二线用药 10%

94 114030400000418 14.3.6 其他平喘药物 乙 倍氯米松福莫特罗 气雾剂 限二线用药 10%

95 115010100001701 15.1.1 抗酸药物及胃 甲 小儿大黄碳酸氢钠 口服常

0 粘膜保护药物 释剂型

96 115050000001119 15.5 止吐药物 乙 多拉司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困 10% 难患者的二线用药

97 115070000001401 15.7 泻药 乙 聚卡波非钙 口服常 10% 释剂型

98 115070000001501 15.7 泻药 乙 普芦卡必利 口服常 限二线用药 10% 释剂型

99 115100000003901 15.10 肝病辅助治疗 乙 谷胱甘肽 口服常 限肝功能衰竭 5% 药物 释剂型

104 116010000000819 16.1 限规范治疗效果不 10% 强心药物 乙 左西孟旦 注射剂 佳的急性失代偿性 心力衰竭短期治疗

105 116020000001119 16.2 抗心律失常药物 乙 伊布利特 注射剂 限新发房颤转复 10%

106 116040000002001 16.4 钙拮抗药........