DOC《附件1》

附件1 餐饮单位落实食品安全主体责任情况自查表 单位名称:经营地址:自查日期: 自查项目 序号 自查内容 自查结果 不符合项说明

1、许可管理情况 1.

1 食品经营许可证(餐饮服务许可证) 符合 不符合

2、信息公示情况 2.1 许可证公示位置 符合 不符合 2.2 监督检查结果记录表公示的时间、位置 符合 不符合 2.3 量化等级标识公示位置 符合 不符合

3、制度管理情况 3.1 从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录、食品召回等食品安全管理制度的建立情况 符合 不符合 3.2 相关制度的执行情况 符合 不符合 3.3 食品安全事故处置方案的制定情况 符合 不符合

4、人员管理 4.1 主要负责人知晓食品安全责任 符合 不符合 4.2 配备食品安全管理人员 符合 不符合 4.3 从事接触直接入口食品工作的从业人员持有效健康证明 符合 不符合 4.4 具有从业人员食品安全培训记录情况 符合 不符合 4.5 从业人员穿戴清洁的工作衣帽,双手清洁,保持个人卫生 符合 不符合

5、环境卫生 5.1 食品经营场所清洁卫生状况 符合 不符合 5.2 烹饪场所配置排风设备,定期清洁情况 符合 不符合 5.3 用水卫生状况 符合 不符合 5.4 卫生间清洁卫生状况 符合 不符合

6、原料控制(含食品添加剂) 6.1 食品原料索证索票情况 符合 不符合 6.2 原料外包装标识情况 符合 不符合 6.3 原料规范储存情况 符合 不符合 6.4 无过期变质原料 符合 不符合 6.5 食品添加剂管理"五专"执行情况 符合 不符合

7、加工制作 过程 7.1 食品原料、半成品与成品规范盛放、贮存 符合 不符合 7.2 制作食品的设施设备及加工工具、容器等具有显著标识,并按标识区分使用情况 符合 不符合 7.3 专间内专人操作,使用专用工具情况 符合 不符合 7.4 食品留样 符合 不符合 7.5 中央厨房、集体用餐配送单位配送食品的标识、储存、运输情况 符合 不符合 7.6 有毒有害物质管理情况 符合 不符合

8、设施设备 及维护 8.1 专间内专用消毒(含空气消毒)、冷藏、冷冻、空调等设施的配备、运转情况 符合 不符合 8.2 食品处理区配备运转正常的洗手消毒设施 符合 不符合 8.3 食品处理区带盖餐厨废弃物存放容器的配备情况 符合 不符合 8.4 食品加工、贮存、陈列等设施设备的正常运转及清洁状况 符合 不符合

9、餐饮具 清洗消毒 9.1 集中消毒餐具、饮具的采购. 符合 不符合 9.2 餐具、饮具的清洗、消毒、保洁设备设施的配备及运转情况 符合 不符合 9.3 餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器的规范清洗、消毒、保洁情况 符合 不符合 整改措施 (可另附页) 自查人员签名:年月日企业负责人签字:年月日(盖章) 附件2 餐饮服务食品安全承诺书(范本) 为有效确保本单位食品安全,预防和控制食物中毒事件发生,根据《中华人民共和国食品安全法》等法律、法规、规章的要求,特作出如下责任承诺. 第一条 严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规和标准,认真履行食品安全主体责任;

建立健全从业人员岗位责任制,加强全员、全过程的食品安全管理. 第二条 设立食品安全工作管理机构,配备专职(兼职)食品安全管理员,制定食品安全工作实施方案和食品安全事故应急预案;