DOC《中山大学附属第一医院》

中山大学附属第一医院 关于规范活体器官移植管理的补充规定表格

1、活体器官移植有关人员户籍所在地公安机关证明

2、术前确认活体器官捐献人身份表

3、术前确认活体器官接受人身份表

4、器官移植手术报告表

5、人体器官移植技术应用项目伦理审查申请表

6、人体器官移植技术临床应用与伦理委员会工作小组批复件 附件一: 活体器官移植有关人员 户籍所在地公安机关证明 兹证明捐献人姓名,男/女, 年月日出生,为省市县/区镇/街 村人,身份证号码为 .

接受人姓名,男/女, 年月日出生,为省市县/区镇/街 村人,身份证编码为 .捐献人与接受人为配偶或直系血亲(如父子、兄弟、姐妹)或三代以内旁系血亲(如表兄妹、外甥等)关系. 捐献人父亲姓名,男, 年月日出生,为省市县/区镇/街 村人,身份证号码为 ,其系捐献人姓名的父亲. 捐献人母亲姓名,女, 年月日出生,为省市县/区镇/街 村人,身份证号码为 ,其系捐献人姓名的母亲. 捐献人子/女姓名,男/女, 年月日出生,为省市县/区镇/街 村人,身份证号码为 ,其系捐献人姓名的子/女(须将全部年满18周岁成年子女的情况列出). 捐献人配偶姓名,男/女, 年月日出生,为省市县/区镇/街 村人,身份证号码为 ,其系捐献人姓名的丈夫/妻子. 特此证明. XX县公安局XX派出所 年月日说明: 本证明要求出具捐献人本人及其具有完全民事行为能力的父母、成年子女、配偶及接受人的身份证明及相关亲属关系证明,如父母不具民事行为能力或上述亲属不在同一户籍所在地等特殊情况请在证明一并说明. 中山大学附属第一医院医学伦理委员会2010年3月制 捐献人 情况 姓名 性别 年龄 住院号 临床诊断 术者姓名 手术时间 确认身份内容

1、律师见证书原件 有无主刀医师签名: 麻醉师签名: 手术护士签名: 年月日时

2、伦理委员会同意行活体器官摘取、移植术批复件原件 有无

3、捐献人与本人第二代居民身份证及律师事务所提供的身份证复印件和相片相符 是否备注 以上确认身份内容第

1、2项缺其中任何一项,或捐献人与身份证及证明材料不符,必须暂停手术并及时报告医务部门 附件二: 术前确认活体器官捐献人身份表 说明:

1、确认身份内容请在""打"√";

此表请于每月末交医务科;

3、此表可在中山一院网站主页"下载专区"下载. 中山大学附属第一医院医学伦理委员会2010年3月制 附件三: 术前确认活体器官接受人身份表 接受人 情况 姓名 性别 年龄 住院号 临床诊断 术者姓名 手术时间 确认身份内容

1、律师见证书原件 有无主刀医师签名: 麻醉师签名: 护士签名: 年月日时

2、伦理委员会同意行器官摘取、移植术批复件原件 有无

3、接受人与本人第二代居民身份证及律师事务所提供的身份证复印件和相片相符 是否备注 以上确认身份内容第

1、2项缺其中任何一项,或接受人与身份证及证明材料不符,必须暂停手术并及时报告医务部门 说明:

1、确认身份内容请在""打"√";

2、此表请于每月末交医务科;

3、此表可在中山一院网站主页"下载专区"下载. 中山大学附属第一医院医学伦理委员会2010年3月制 附件四: 器官移植手术报告表 填报时间: 受体资料姓名性别 年龄 临床诊断 住院号 手术名称 手术时间 术者姓名 第一助手姓名 手术简要过程,术中、术后不良情况和并发症及处理措施 供体资料活体 姓名性别 年龄 住院号 移植器官 肝脏 肾脏 胰腺 小肠 其它 手术名称 手术时间 术者姓名 第一助手姓名 手术简要过程,术中、术后不良情况和并发症及处理措施 尸体 姓名性别 年龄 移植器官 肝脏 肾脏 胰腺 小肠 其它 器官来源 医疗机构名称:广东省卫生厅核准备案 术者姓名 第一助手姓名 科室 意见 主刀医生签名:科主任签名: 年月日说明: 此表要求在术后72小时内填写完毕并于月末交医务科;