DOC《中山大学附属第一医院》

此表可在中山一院网站主页"下载专区" 下载. 中山大学附属第一医院医学伦理委员会2010年3月制 附件五: 人体器官移植技术应用项目伦理审查申请表 受理号:申请日期: 年月日申请科室 科室电话 联系人及手机 受体资料 姓名性别 年龄 住院号 临床诊断 拟行手术名称 拟行手术时间 术者姓名 第一助手姓名 供体资料 活体 姓名性别 年龄 住院号 拟捐献器官 肝脏 肾脏 胰腺 小肠 其它 术者姓名 第一助手姓名 尸体 姓名性别 年龄 住院号 拟捐献器官 肝脏 肾脏 胰腺 小肠 其它 器官来源 医疗机构名称:广东省卫生厅核准备案 术者姓名 第一助手姓名 临床申报材料清单 (请在内打勾) 申报材料 尸体(国内):供、受体签署的手术知情同意书.供体与受体第二代居民身份证、户口簿.律师见证书.其他 尸体(港澳台)供、受体签署的手术知情同意书.律师见证书.港澳台居民实施人体器官移植报告表确认身份(请打勾)(

1、香港;

2、澳门;

3、台湾)港澳身份证及来往内地通行证.台湾身份证、护照及台胞证.其他 活体(国内)供、受体签署的手术知情同意书.供体与受体第二代身份证、户口簿.律师见证书.由供体及其具有完全民事行为能力的父母、成年子女、配偶共同签署的自愿、无偿捐献人体器官意愿书.受体自愿接受供体捐献器官意愿书.户籍所在地公安机关出具的供体与受体的亲属关系(请打勾)(

1、配偶;

2、直系血亲;

3、三代以内旁系血亲)证明.供体为配偶的需提供结婚证或已育有子女的出生证明.其他 审核人签名: 术者伦理 声明及履行义务情况 (请在内打勾) 愿意遵守和遵循《执业医师法》、《人体器官移植条例》、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》、《关于规范活体器官移植的若干规定》等法律法规及医学伦理原则的要求;

移植手术治疗组有从事人体器官移植相适应的执业医师和其他医务人员;

按规定提交的材料符合要求并与原件相符;

未发现有买卖或者变相买卖人体器官的情形;

人体器官的配型和接受人的适应症符合人体器官移植技术管理规范;

已向捐献人和接受人履行相关法律责任告知义务.捐献人与接受人的关系符合活体器官移植规定;

捐献人的身心健康状况适合捐献器官.评估摘取器官可能对捐献人健康产生的影响;

评估接受人因活体器官移植传播疾病的风险. 供体术者签名:受体术者签名: 科室意见 科主任签名:年月日医务科意见 负责人签名:年月日医务处意见 负责人签名:年月日说明:

1、申报材料全部提供复印件;

2、此表可在中山一院网站主页"下载专区" 下载;

3、申报材料栏审核人须由主治以上医师签名. 中山大学附属第一医院医学伦理委员会2010年3月制 附件六: 人体器官移植技术临床应用与伦理委员会批复件 肝/肾移植伦审[ ] 号 审议项目 活体肝/肾移植 申请科室 受体情况 姓名 性别 年龄 供体情况 姓名 性别 年龄 供受体关系 配偶 直系血亲 三代以内旁系血亲 已提交的证明材料 已按要求提交有关证明材料,详见人体器官移植技术应用项目伦理审查申请表. 投票结果 1.同意( )人;

2.修改后同意( )人;

3.不同意( )人4.回避( )人 医学伦理委员会意见: 根据《人体器官移植条例》、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》、《关于规范活体器官移植的若干规定》等法律法规及医学伦理原则的要求,经审核,捐献人与接受人按规定提交的证明材料真实合法,其关系符合活体器官移植规定;