PDF《公众殓房事件》

公众殓房事件 独立委员会报告书

2006 年3月23 日目录页数 摘要 i-x

第一章 前言 1-2

第二章 公众殓房 3-6

第三章 错误发放遗体事件 7-29

第四章 结论及建议 30-42 鸣谢 独立委员会各委员署名 附录 I C 法医科人手分布图 附录 II C 公众殓房

2005 年12 月至

2006 年1月贮存格记录 附录 III C 法医科及下各公众殓房截至

2006 年3月1日的 人手概况 附录 IV C o生署法医科公众殓房职工工作手册

2005 年7月(第一版)摘录 附录 V C 领回遗体证明书 附录 VI C 手带(影印样本) 附录 VII C 铺逯 附录 VIII C 香港大学医学院病理学系马宣立教授於

2006 年3月18 日致独立委员会主席函件 i 摘要

2006 年3月7日,o生署下的富山公众殓房发现遗失一具遗体,怀疑已被另一家庭领走火化,此事引起公众极大的关注.

o生署署长极度重视是次事故,随即於3月8日委任一个独立委员会彻查事故原委及检讨相关程序.独立委员会由尹志强先生担任召集人,成员包括邱可珍女士及张x于女士.至於殓房方面,管方亦已即时采取改善措施,加强核实遗体身份的工作.委员会於3月13 日展开工作,包括翻阅公众殓房的运作文件、翻查遗体的发放记录、实地视察o生署下各个公众殓房及医管局下伊利沙伯医院的殓房、约见相关人士,以及徵询有关政府部门和业内专家学者的意见.调查工作於3月21 日完成.结果显示,於3月4日,有两名殓房服务员没有依循工作指引,在没有核对「手带」及「铺逯健挂匀啡弦盘逭飞矸莸那榭鱿氯眉沂舯嫒弦盘,以致把存放於B112 贮存格内相信是黄放豪先生的遗体错误发放黄燕州先生的家属,而黄燕州先生的遗体其实存放於A112 贮存格内.该两名殓房服务员事后发现出错时,竟然不向上司报告,反而擅自将A112 贮存格内黄燕州先生遗体移至B112 贮存格,更将黄燕州先生遗体上可用以辨认身份的「手带」丢掉,企图掩饰过错.3月7日,黄放豪先生的家属前来认领遗体,发现B112 贮存格所存放的遗体并非黄放豪先生.ii 委员会认为此事主要涉及人为错误.公众殓房设有清晰的工作指引,但涉案的两名员工并无依循.在发现出错之后,更意图掩饰过错.委员会认为该两名殓房服务员极度严重失职,两人要为这次事故负上绝大部分的责任.在调查期间,委员会发现另一名员工在发放B112 贮存格的遗体时,发觉遗体没有任何识认身份标记,完全不符合《公众殓房职工工作手册》中的关键要求,但仍要求家属辨认遗体,可能导致错误发放遗体.委员会认为他严重失职.委员会根沂籼峁┑淖柿虾突肪持,有理由相信於3月4日发放给黄燕州先生家属并已火化的遗体,极大可能是黄放豪先生.委员会得悉,骨灰样本已交当局进行科学鉴证,现正等待化验结果.今次事件,令有关家属除了丧亲之痛外,还承受不必要的担忧和疑虑,感到亏负和委屈了先人.黄燕州先生於3月12 日出殡时,很多曾出席3月4日丧礼的亲友未能出席.黄放豪先生的家人至今仍未为先人举行遗体告别仪式.家属的震惊、愤怒和悲痛,是绝对可以理解的.家属额外用了不少时间、心力和金钱去处理及跟进事件,加上传媒广泛报道事情发展,公众关注的情况下,家属实在难以平复哀伤的心情.事故令两个家庭寝食难安,委员会对此极为痛心.传媒对今次事件的广泛报导和跟进,反映事件令社会大众震惊,亦令市民对於公众殓房服务的水平感到担心和疑惑.死亡是生命无可避免的一部份,如因意外、猝死、凶杀、自杀等情况必须研明死因,无论任何阶层都一样无可选择,须由公众殓房提供服务.因此,o生署法医科属下的公iii 众殓房及其提供的法医服务,是构成社会不可或缺,不容有失的重要环节,也是有关市民生命旅程的最后把关者,其服务质素好坏,直接且严重影响亡者是否能得到其最终的公道和尊严,猝然丧亲者是否可以安然平复悲痛.然而由於社会文化对死亡的忌讳,加建或扩建公众殓房的计划,一直因地区反对或各种原因未能实行;

有关公众殓房运作的需要,亦长期备受忽略.对在此厌恶性岗位上,虽资源紧绌,仍尽忠职守服务市民的员工,社会应予以认同、肯定和尊重.对此不可或缺的服务单位,社会应给予充足的资源,使其运作及服务可符合市民期望.域多利亚公众殓房和富山公众殓房都已兴建多年,实在难以负荷社会人口增加及老化趋势的需求;

接待家属的设施配套,亦难以符合市民的期望.另一方面,火葬轮候需时,也对公众殓房构成压力.老旧的建筑设计,难以严格划分工作区与公众使用区,既难保障员工的职业安全,亦增加社区感染的风险.额外增拨资源解决问题,已是刻不容缓的事.事发后,o生署已立即采取改进措施如下:A. 严格遵守工作指引B. 加强核实身份的程序C. 向家属解释有关程序D. 加强对闭路电视系统的监察E. 加强殓房后门的保安委员会建议在下列各方面实施改善措施,以防日后再度发生同类事故:iv A. 短期措施(i) 人手编制、员工培训及管理(a) 加设文员职位,专责处理登记处的工作?确保家属在核实遗体的身份后才在「 领回遗体证明书」上签署?避免殓房服务员经常匆忙进出大堂及感染区(b) 加强中层管理?殓房主任及殓房技术员应有明确意识,加强监管殓房服务员的工作?殓房主任应主力协助监察属下各级员工的整体表现,而殓房技术员则应专注监控员工的技术水平?提供管理培训,以期就管理基层员工的表现订明严格的要求及进行考核(c) 检讨员工值班时间表?确保人手安排可切合不同时段的需求,并能兼顾员工放假的劳工权益与需要?尤应关注下午5时至翌晨9时的更次,因为该时段只有一名基层员工当值,缺乏支援及监管(d) 加强员工培训?加强基层员工的在职训练?发出通告和指引的同时,应安排相关活动加以阐释v?在实行殓房电脑化计划之前,加强员工训练及实习,并作适当评核,以确保员工已掌握所需技巧(e) 加强内部审核?内部审计小组应经常突击检查?透过闭路电视系统,监察殓房运作?定期检讨殓房的人手编制及设施,以确保殓房有充足的资源提供符合社会需求的服务(ii) 设施及服务(a) 改革贮存格的编号系统?改革贮存格的编号系统,以确保所有冷藏室的三位数编号绝不重复( 如A室为A001-A032, B 室为B033-B066) ? 每间冷藏室门外、室内地面或墙壁均应采用不同颜色以资识别?贮存格记录胶片上的标贴,亦应采用相应的不同颜色,以代表不同的冷藏室(b) 防止未经授权人士进入殓房管制围?加强冷藏室走廊、通往大堂的门户及收发和领取遗体的后门等管制围的保安措施,以防止有人擅闯和破坏,感染与传播病毒的机会亦可减少vi ? 应在入殓室面向室外的墙壁增设一个出口通往室外,以供遗体认领人及殡仪人士进出,而原来可让殓房服务员、殡仪人士和家属共用的的后门,则供殓房员工专用?严格规定非殓房职员及未获授权的人士不得进入殓房的管制围内?殓房职员须把擅闯者的身份登记........