PDF《六安市霍邱县“2017.6.5”较大 乡镇自用船沉没事故调查报告》

-

1 - 六安市霍邱县 2017.

6.5 较大 乡镇自用船沉没事故调查报告 省政府 6?5 事故调查组 2017年6月5日6时许,六安市霍邱县孟集镇与三流乡交界 处发生一起乡镇自用船沉没事故,造成4人溺水死亡,3人受伤. 事故发生后, 省委、 省政府高度重视, 省委书记李锦斌、 省长李国英和副省长李建中等立即并多次作出重要批示,要 求扩大范围,缩小网格,增加人员和设备,全力抢时搜救, 妥处善后, 查明事故原因, 追责问责, 举一反三, 引以为戒, 排查消除安全隐患,建立健全管控机制,确保不再出类似事故. 依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条 例》(国务院令第493号)《安徽省生产安全事故报告和调 查处理办法》(省政府令第232号)等有关法律法规,经省 政府批准,6月27日,成立了六安市霍邱县 2017.6.5 较 大乡镇自用船沉没事故调查组(以下简称事故调查组),由 省安全监管局分管领导任组长,省安全监管局、监察厅、公 安厅、交通运输厅、农委、省总工会、六安市政府等人员组 成,全面负责事故调查工作.同时邀请了省人民检察院派人 参加,并选调了省内相关行业的3名专家参与事故调查工作. 事故调查组坚持 科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效 和 四不放过 的原则,通过现场勘验、调查取证、专 家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经 济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人 -

2 - 员和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和 教训,提出了加强和改进工作的措施建议.

一、事故基本情况

(一)事故发生经过. 2017年5月28日,霍邱县三流乡种粮大户胡中荣通过种 粮大户程道明并邀请种粮大户从家合,与该县孟集镇姜嘴村 生产队队长汪本言取得联系,求助其召集村民栽插秧苗. 6月3日,汪本言事先实地查看了胡中荣需栽插秧苗的水 田情况,并与其谈妥了务工费用等有关事宜. 6月4日,由汪本言召集的栽插村民,在完成了从家合水 田栽插秧苗任务后,汪本言告知在场的栽插村民,次日,河 对岸一种粮大户需要栽插秧苗, 本着自愿参加的原则, 同时, 告知了统一载运的时间、地点和方式等.6月4日晚,胡中荣 求助程道明联系载运栽插村民过河所需的船舶,程道明联系 了持有乡镇自用船的王启华,王启华答应帮忙接运. 6月5日5时许,王启华驾驶事故乡镇自用船(以下简称 事故船舶 ),从三流乡古井村河边出发,驶往约定的地 点孟集镇姜嘴村抽水机站河边.约5时20分,汪本言等39名 栽插村民,身穿雨衣、头戴草帽、脚穿雨靴并带着秧扒,从 各自村庄,冒雨赶到登船集中地点,依次上船并紧挨相坐在 自带的秧扒上,船尾因挂浆机操作需要,人员大部坐在船的 中前部. 约5时40分,事故船舶准备启动时,已登船的一栽插村 民觉得身体不适,主动要求上岸并返回. -

3 - 约6时,自愿参加栽插村民全部登船完毕,此时站在事 故船舶船头的汪本言用竹篙撑船离开河边,并调顺船头行驶 方向,事故船舶驾驶人王启华加大油门开船航行.此时风雨 交加,气温降低,船上的栽插村民挤坐在一起,无人注意当 时的航行等情况. 约6时20分,事故船舶航行约200米,船舱内进水并瞬间 沉没于水渠,39人全部落水,事故造成4人(何长喜,男, 汉族,公民身份号码:34242*576;

朱仁群,女, 汉族,公民身份号码:34242*605,系死者何长喜 妻子;

赵以品, 男, 汉族, 公民身份号码: 34242*599;

郭江玲,女,汉族,公民身份号码:34242*063, 以上4名死者均为六安霍邱人)当场溺水死亡,3人受伤.

(二)事故船舶情况. 1.事故船舶所有人情况. 事故船舶系渔民钮士田于

2007 年从三流乡村民贾建军 处购买, 交易费用

1200 元, 购买后进行了改装.

2008 年后, 钮士田将该船舶交付给其女婿王启华使用,王启华日常作为 捕捉鱼虾、运送稻谷等自用工具,无任何船舶检验、船舶登 记等证书证件. 2.事故船舶主要参数和舱室布置情况. 事故船舶长约 9.35 米, 宽约 2.29 米, 型深约 0.83 米, 推进方式为柴油挂桨机,船体材质结构为钢丝网水泥,生产 厂家、建造日期和功率等均不详(事发后打捞靠岸的船舶外观图 如下) . -

4 - 事发后打捞靠岸的船舶外观图 事故船舶共由

5 个舱组成,从艏到艉依次为艏尖舱、空舱、杂物舱、杂物舱、艉尖舱(事故船舶舱室布置侧视图如 下) .船上无救生衣救生圈、无锚泊系泊、无航行信号等设 备,仅备有

1 根约

7 米长的竹篙. 事故船舶舱室布置侧视图 3.事故船舶勘验情况. 经现场勘验,事故船舶老旧破漏,年久失修,存在较为 严重的安全隐患. -

5 - (1)事故船舶破损情况. 船艏左舷甲板以下外板有一不规则破损的洞(最大宽度 约0.25 米,最大高度约 0.20 米,如下图①) ;

艏部左舷外板 与甲板连接处水泥脱落,有漏洞(如下图②) ;

船首最前端 甲板约中部处有一直径约 0.08 米的漏洞(如下图③) ;

第二 个舱室甲板与两舷有不规则的漏洞(如下图④) ;

第一道舱 壁右下方开有约 0.5 米*0.5 米的方孔(如下图⑤) ;

第二道 舱壁约有

6 个大小不等的圆形漏洞(如下图⑥) ;

第三道舱 壁上有一个圆形漏洞(如下图⑦) ;

第四道舱壁中间靠近底 部有一直径约 0.15 米的圆形漏洞(如下图⑧);

尾部甲板有 一直径约 0.47 米的圆形开孔. ①船艏左舷破损 ②艏部底板破损 ③艏部甲板破损及孔洞 ④甲板与外板连接处裂缝 -

6 - ⑤第一道舱壁破损 ⑥第二道舱壁破损 ⑦第三道舱壁破损洞 ⑧第四道舱壁破损洞 (2)事故船舶积水情况. 事故船舶甲板和舱壁上存有多处漏洞,长年累月形成积 水,未及时排出,并在舱室中形成了水渍和青苔痕迹(形成 的痕迹如下图) . 舱室中形成的水渍和青苔痕迹 -

7 -

(三)事故船舶驾驶人情况. 事故船舶驾驶人为王启华,男,33 岁,霍邱县三流乡老 集村村民.自2008 年起,时常为种粮大户程道明家里干些 农活、 杂活, 并在其承包水域老河道、 水渠内下网捕捉鱼虾. 其挂桨机船操作技术是向村民学的,未经规范培训考试,无 船员资格证件.

(四)事故船舶载员情况. 事故船舶共乘坐栽插村民

38 人(事故船舶载员情况平 面示意图如下).其中,孟集镇

32 人(孟集村

7 人、黄冲 村5人、姜嘴村

11 人、双岗村

2 人、胡郢村

3 人、胡埠村

1 人、中心村

1 人、桥塘村

2 人);

彭塔乡

6 人,均为高楼村人. 经实船测量, 并参照 《内河小型船舶检验技术规则》 (2016) 相关条款进行计算,在完好情况下,该船乘员应不大于

20 人.事发时该船处于严重超载状态. 事故船舶载员情况平面示意图

(五)事发当日水域情况. 事发水域位于霍邱县城东湖上游汲河老河道一无名支 渠,为孟集镇与三流乡交界灌溉水渠,该水渠经过整治,较 为平顺, 水渠两侧遗留有取土形成的小坝梗, 长满芦苇水草. -

8 - 经测量,沉船水渠处水面宽度约

24 米,水面未见明显的碍 航物(事发水域卫星拍摄和现场图如下). 事发水域卫星拍摄和现场图

(六)事发当日水文情况. 据霍邱县城东湖闸管所提供的资料,事发当日,该水域 水位 20.27 米(黄海高程),事发水渠平水稳定,无浪,无 明显回流、紊流,水渠中心深度约

2 米,沉船处水深约 1.7 米.

(七)事发当日天气情况. 据霍邱县气象局提供的资料,事发当日事发地天气为大 雨,能见度一般,气温 18-21.4℃;

风力

2 级,东北风.

(八)人员伤亡和直接经济损失情况. 事故共造成4人死亡、3人受伤,船舶受损,直接经济损 失约175.812万余元.

二、事故应急救援及善后情况

(一)事故船舶驾驶人应急处置情况. 事故发生后,事故船舶驾驶人王启华落入水中,在救助 了3名落水栽插村民后,提示已上岸的栽插村民打电话报警, 并电话通知其岳父和2个内弟前来帮助救人.王启华与其亲 -

9 - 友先后打捞出4名溺水死亡者.

6 时45 分, 霍邱县公安局

110 指挥中心接群众电话报警. 7时48分后,事故发生所在地及有关部门相继得知事故 信息,并逐级按渠道进行了报告.

(二)事故救援及善后情况. 事故发生后,六安市高度重视,省委常委、市委书记孙 云飞要求认真贯彻落实省领导批示精神,认真组织开展救援、 善后和舆情把控工作.六安市政府负责人及时赶赴现场,部 署事故处置、善后、维稳、舆情把控等工作,并印发《关于 深刻吸取霍邱县 6.5 沉船事故教训 切实加强当前安全生 产工作的通知》,部署开展安全生产检查工作. 事故处置过程中,六安市共出动公安干警和消防官兵73 名、医护人员11名,执勤车辆3台、冲锋舟1艘、救护车辆3 台,六安、阜阳、合肥、宿州等地蓝天救援队(社会救援力 量)共无偿派出救援人员30名、皮筏艇10艘参与事故救援. 省安全监管局立即赶赴事故现场,指导事故调查和善后处理 工作. 6月24日,事发地政府就民事赔偿事宜与死者家属达成 一致意见,4名死者遗体火化.

三、事故原因和性质

(一)直接原因. 事故船舶驾驶人在该船舶存有重大安全隐患、严重超载、 大雨和无任何救生设备的情况下,冒险航行,在遇紧急情况 下应急处置不当,是导致事故发生的直接原因(详情见事故 调查专家技术报告) . -

10 -

(二)间接原因. 1.霍邱县三流乡老集村对辖区内乡镇自用船登记和安全 生产宣传教育等工作疏于管理,对事故发生负有重要管理责任. 2.霍邱县三流乡水产站在落实辖区内乡镇自用船登记和 安全生产宣传教育等工作方面存在管理漏洞,对事故发生负 有重要管理责任. 3.霍邱县三流乡研究部署、组织落实辖区内乡镇自用船 登记管理和安全生产宣传教育等工作不力,对事故发生负有 重要管理责任. 4.霍邱县孟集镇组织开展辖区内农民安全出行宣传教育 等工作不力,对事故发生负有重要管理责任. 5.霍邱县水产局指导、监督、检查有关单位落实乡镇自 用船登记管理和安全生产宣传教育等工作不实,对事故发生 负有重要管理责任. 6.霍邱县政府未认真督促、指导有关部门和单位落实乡 镇自用船登记管理和安全生产宣传教育等工作,对事故发生 负有重要领导责任. 7. 六安市农委水产局对霍邱县水产局落实乡镇自用船 登记管理和安全生产宣传教育等工作不到位,对事故发生负 有重要领导责任. 8.六安市安全监管局承担本级政府安全生产委员会办公 室日常工作,未认真履行安全生产综合监管工作,对事故发 ........