PDF《盐城人注意啦！》

盐城人注意啦! 新闻・生活国内统一刊号: CN32-0082

2019 年第

19 期 (总第

1481 期)

5 月10 日 星期五 为将党的十九大精神落实到实处,建立更加公平可持续的医疗保障体系.

近日,市医疗保障局制 定出台了《关于统一职工基本医疗保险有关待遇的通知》 (以下称《通知》) ,计划从今年6月1日起正 式施行.对此,盐城市医疗保障局召开新闻发布会,围绕刚出台的《通知》 ,解读了相关热点问题:

一、参保职工缴费多长时间才能享受报销待遇? 首次参加职工医疗保险以及中断缴费超过

6 个月的参保 职工,自参保缴费或补缴中断期间费用的当月起,3 个月后 享受医疗保险报销待遇.与原政策 待遇享受与连续参保缴 费时间相挂钩,连续参保缴费不满

6 个月的,医疗保险基金 不予补偿;

满6个月不满1年的,医疗费用限额为3万元;

满 1年不满2年的,医疗费用限额为5万元;

满两年才能享受正 常的基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇.用人单位和参 保人员中断或未足额缴费,超过

6 个月以上的,在按规定补 缴后,视同首次参保 相比,大大地缩短了参保职工享受报 销待遇的期限规定,提高了保障的及时性. 例如:市民张先生,2019年1月28日首次参加职工医疗 保险,按原政策,要到

2019 年7月1日才可以享受

3 万元医 疗费用限额报销待遇,到2020 年1月1日才可以享受

5 万元 医疗费用限额报销待遇,到2021 年1月1日才可以享受正常 医疗保险报销待遇.而按新政策,到2019 年4月1日就可以 享受正常医疗保险报销待遇. 例如:市民梁女士,自2010 年1月10 日起参加职工医 疗保险,2018 年7月起中断缴费,一直到

2019 年4月10 日 才续保并补缴中断期间 (9 个月) 费用,按原政策,梁女士 视为从2019年4月10日首次参保,待遇享受与连续参保缴费 时间相挂钩,要到

2021 年4月1日才可以享受正常医疗保险 待遇.而按新政策,到2019 年7月1日就可以享受正常医疗 保险报销待遇.

二、在外地参加职工医保的就业人员转入我市职 工医保在经办服务、待遇保障上提供了哪些新体验? 在原参保地正常享受职工医疗保险待遇的就业人员转入 我市职工医疗保险的,自医疗保险关系转出之日起

3 个月内 办理转入并续保的,享受医疗保险报销待遇;

转出、转入期 间应缴未缴的医疗保险费应予补缴,期间发生的医疗费用, 医疗保险予以报销.超过

3 个月办理转入并续保的,从续保 当月起,3 个月后享受医疗保险报销待遇.此前发生的医疗 费用,医疗保险不予报销.这项政策使流动到我市就业的人 员可以及时转移医保关系,获得医疗保障,解除后顾之忧. 例如:王女士今年

3 月份从扬州流动到我市就业,流动 前一直处于连续参保状态,在5月10日因急性阑尾炎到市一 院住院治疗,治愈后出院.只要王女士于6月30日前办理转 入手续,并补缴了4月到6月期间的医疗保险费,所发生的住 院医疗费用尽管发生在转入续保之前,也是可以报销的;

但 王女士拖延到7月1日之后办理转入续保手续的话,到10月1 日才可以享受医疗保险报销待遇,5 月份发生的住院医疗费 用,医疗保险不能报销.

三、我市城乡居民医保参保人员转入职工医保待 遇享受如何衔接? 本市范围内正常享受城乡居民医疗保险待遇的人员转入 职工医疗保险的,自转入起

3 个月内发生的医疗费用由转入 地按城乡居民医疗保险规定予以报销,在职工医疗保险基金 中列支. 例如:亭湖区盐东镇居民钱先生,自2017年起参加城乡 居民医保并正常享受医保待遇,今年4月10日转入亭湖区职 工医保,从7月1日起才可以享受职工医保报销待遇.5月15 日钱先生因病到亭湖区人民医院住院治疗,所发生的住院医 疗费用,可由亭湖区按城乡居民医保规定予以报销.

四、 对参保职工就诊和费用结算手续有什么具体要求? 参保职工无特殊情况必须持社会保障卡就诊和结算费 用,其在医疗保险定点医疗机构就医,年度内发生符合基本 医疗保险药品、诊疗项目 (含特殊医用材料) 、医疗服务设施 三个目录 的医疗费用,医疗保险按照规定予以报销.参保 职工因非直接结算而由个人垫付的医疗费用,应在票据产生 之日到次年3月底前申请报销.

五、门诊普通疾病补偿待遇带来哪些新实惠? 参保职工当年个人医疗账户用完后,再自付

500 元 (城 镇低保、特困、重残人员为0元) ,在一级及以下、二级、三 级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用,报销比例分别为 70%、60%、50%,年度内支付限额为1500元. 相比原政策,有以下两点变化:一是推进分级诊疗体系 建设,增加了报销医疗机构的等级划分.原政策只分基层医 疗机构报销70%、其他医疗机构50%两个层次.新政策分为 一级及以下医疗机构报销70%、二级医疗机构报销60%、三 级医疗机构报销50%三个层次.二是提高了医保基金支付额 度.原政策可以纳入报销的医疗费用为 2000元,支付限额为

1400 元 (基层医疗机构) 、1000 元 (其他医疗机构) ,新政 策支付限额为

1500 元 (不分医疗机构等级) ,参保人得到了 更多的实惠.

六、 门诊慢性病病种范围和补偿待遇有哪些新拓展? 新政策确定的慢性病病种有:高血压病 (高危以上) 、冠 心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心 脏病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、 慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑 病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、结核病、艾滋 病、风湿性心脏病、先天性心脏病.慢性病病种由原来的18 种增加到20种,进一步扩大了病种范围. 患慢性病的参保职工,当年个人医疗账户用完后,再自 付300元,在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门 诊医疗费用,报销比例分别为90%、80%、75%,年度内支付 限额为

3000 元.比起原政策在职人员

1200 元、退休人员 1500元的年度内支付限额,新政策的待遇总体提高一倍以上.

七、门诊特殊病定点就医管理在便民方面有何新 提升? 门诊特殊病实行定点就医,每人可选择两家医疗机构就 医,即时结算.相比原政策 特殊病定点医疗机构选择一家 等级医院和一家社区卫生服务中心 ,可供选择的自由度进一 步提高,更加地便民.

八、参保职工享受门诊报销待遇的条件有何变化? 门诊慢性病、特殊病享受报销待遇的前提条件,原政策 规定中 个人医疗账户用完后 ,新政策调整为 当年个人医 疗账户用完后 ,并且起付线和门诊报销后政策范围内由个人 自付的费用可用个人医疗账户历年余额支付,放宽了享受条 件,受益面得到扩大. 例如:亭湖区退休职工李大爷,截止目前个人医疗账户 累计余额

10000 元,其中含今年划入个人账户金额

900 元, 一个月前被认定为糖尿病 II 型,按原政策,李大爷需将个人 账户累计结余的10000元用完后,才可以享受门诊慢性病报 销待遇.但按新政策,李大爷今年划入个人账户金额

900 元 不够支付门诊就医医疗费用时,就可以享受慢性病报销待 遇,而且报销后政策范围内由个人自付的费用,可以用历年 个人医疗账户余额来支付.

九、参保职工血液净化的医保待遇有何新提高? 患慢性肾功能衰竭的参保职工进行血液净化 (含血液透 析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流) 年度费用

6 万元 以内按实报销,超过

6 万元的部分按 90%报销 (其中乙类诊 疗项目血液透析滤过、血液灌流费用个人先自付10%,其余 费用纳入血液净化费用计算;

血液灌流的灌流器费用按特殊 医用材料政策直接报销) .新政策将参保职工血液净化年度费 用中按实报销的额度由 4万元 提高到 6万元 ,超过6万 元的部分按 90%报销,进一步减轻了血透患者的个人负担, 有效减少了因病致贫、因病返贫的发生. 例如:某工厂参保职工张女士患慢性肾功能衰竭,做血 液透析年均费用

7 万元,按原政策

4 万元以内按实报销,4 万 元到

7 万元的部分报销 90%,个人负担

3000 元,按新政策

6 万以内按实报销,6万元到7万元的部分报销90%,个人负担 1000元.

十、住院起付线有什么新导向? 在三级或二级综合医疗机构的为700元/次,在一级或其 他二级医疗机构的为500元/次,在镇 (街道) 医疗机构的为 200元/次.由基层向上级转诊的,仅需负担起付线的差额费 用;

由上级向基层转诊的,不再负担基层的起付线.转市外 的为

1000 元/次.相比原政策,市内住院起付线分别下降了

100 元,适度拉开了不同等级医疗机构住院起付线差距,从 政策导向上,鼓励基层首诊、分级诊疗、双向转诊. 例如:退休职工刘大妈,在盐都区大冈镇中心卫生院住 院治疗,因病情需要转外,经大冈镇中心卫生院转到市一院 继........