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附件1 乡镇卫生院服务能力评价指南 (2019 年版) 目录

第一章 功能任务与资源配置.

1 1.1 功能任务.1 1.1.1 基本功能.1 1.1.2 主要任务.2 1.2 科室设置.6 1.2.1 临床科室.6 1.2.2 医技及其他科室.7 1.2.3 公共卫生科或预防保健科.8 1.2.4 计划生育科.8 1.2.5 职能科室.9 1.3 设施设备.10 1.3.1 建筑面积.10 1.3.2 床位设置.10 1.3.3 设备配置.11 1.3.4 公共设施.17 1.4 人员配备.18 1.4.1 人员配备.18

第二章 基本医疗和公共卫生服务.22 2.1 服务方式.22 2.1.1 门急诊服务.22 2.1.2 住院服务.24 2.1.3 家庭医生签约服务.25 2.1.4 转诊服务.27 2.1.5 远程医疗服务.28 2.2 服务内容和水平.29 2.2.1 医疗服务.29 2.2.2 检验检查服务.67 2.2.3 公共卫生服务.71 2.2.4 计划生育技术服务.91 2.3 服务效果.92 2.3.1 服务效率.92 2.3.2 满意度.94

第三章 业务管理.96 3.1 执业与诊疗规范管理.96 3.1.1 执业管理.96 3.1.2 规范诊疗.97 3.2 医疗质量与安全.97 3.2.1 医疗质量管理体系和制度建设.97 3.2.2 医疗质量管理制度落实.100 3.3 患者安全管理.117 3.3.1 查对制度.117 3.3.2 手术安全核查制度.118 3.3.3 危急值报告管理.120 3.3.4 患者安全风险管理.121 3.3.5 患者参与医疗安全.123 3.4 护理管理.124 3.4.1 护理组织管理体系.124 3.4.2 执行《护士条例》125 3.4.3 临床护理质量管理.126 3.4.4 护理安全管理.127 3.5 医院感染管理.128 3.5.1 医院感染管理组织.128 3.5.2 医院感染相关监测.130 3.5.3 手卫生管理.131 3.5.4 消毒及灭菌工作管理.132 3.6 医疗废物管理.133 3.6.1 医疗废物和污水处理管理制度.133 3.6.2 医疗废物处置和污水处理.133 3.7 放射防护管理.134 3.7.1 放射防护管理.134 3.7.2 放射防护设备管理.135 3.8 药事管理.136 3.8.1 药品管理.136 3.8.2 临床用药.161 3.8.3 处方管理.161 3.8.4 药品不良反应管理.162 3.9 公共卫生管理.162 3.9.1 建立健全公共卫生管理制度.162 3.9.2 落实村卫生室公共卫生服务任务与经费补偿.164

第四章 综合管理.167 4.1 党建管理.167 4.1.1 党的组织建设.167 4.1.2 党风廉政建设.168 4.2 人员管理.169 4.2.1 绩效考核制度.169 4.2.2 人员队伍建设.170 4.3 财务管理.171 4.3.1 财务管理.171 4.4 后勤服务管理.173 4.4.1 后勤安全保障.173 4.5 信息管理.175 4.5.1 信息系统建设.175 4.5.2 信息安全.178 4.6 行风建设管理.179 4.6.1 医德医风建设.179 4.7 乡村卫生服务一体化管理.181 4.7.1 乡村卫生服务一体化管理.181 4.8 分工协作管理.181 4.8.1 分工协作.181

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第一章 功能任务与资源配置 1.1 功能任务 1.1.1 基本功能 乡镇卫生院是公益性、综合性的基层医疗卫生机构,承担着常见 病和多发病的诊疗、基本公共卫生服务、健康管理等功能任务,是农 村医疗卫生服务体系的基础. 【C-1】提供基本医疗服务. 开展以内(儿)科、外科、全科、中医等科目的门诊服务和检验 检查服务,同时开展急诊急救等服务,能对常见的急危重症患者作出 初步诊断和急救处理. 评价方式方法:查看医疗机构执业许可证上的相关科目设置,同 时依据 2.2.1.2 急诊急救服务、2.2.1.3 内(儿)科医疗服务、2.2.1.4 外科医疗服务、2.2.1.6 全科医疗服务、2.2.1.7 中医医疗服务和 2.2.2.1 检验项目、2.2.2.2 检查项目等

7 条标准评审结果评判,7 条标准均达 到C级及以上水平则此条款合格. 【C-2】提供预防保健服务. 开展含健康教育、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和 处理、卫生计生监督协管等预防保健服务. 评价方式方法: 依据 2.2.3.2 健康教育、 2.2.3.3 预防接种、 2.2.3.12 传染病及突发公卫事件报告处置、2.2.3.13 卫生计生监督协管等

6 条 标准评审结果评判,6 条标准均达到 C 级及以上水平则此条款合格. 【C-3】提供综合性、连续性的健康管理服务. 对辖区内常住居民尤其是

65 岁及以上老年人、高血压及

2 型糖 尿病等慢性疾病患者、0~6 岁儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、 肺结核患者等重点人群的健康危险因素进行全方位且连续的管理过 程,达到维护或促进健康的目的. 评价方式方法: 依据 2.2.3.4-2.2.3.10 公共卫生服务项目等

7 条标 准评审结果评判,7 条标准均达到 C 级及以上水平则此条款合格. 【C-4】承担县(区)级卫生行政部门委托的卫生管理职能. 卫生管理职能主要指对所辖区域卫生室(所)等的基本医疗及公 共卫生服务行使管理的职责与能力. 评价方式方法:现场查看相关文件及管理记录.

2 【B】具有辐射一定区域范围的医疗服务能力. 卫生院除服务本辖区居民以外, 还有一定的服务辖区外居民的能 力. 评价方式方法:现场调查本卫生院门诊和(或)住院诊疗量中外 乡镇居民就诊占比. 【A】承担对周边区域内其他卫生院的技术指导. 在周边区域内医疗技术能力和基本公共卫生服务能力等方面具 有领先地位,对周边其他卫生院进行技术指导. 评价方式方法:现场查看相关文件及技术指导记录. 1.1.2 主要任务 乡镇卫生院的主要职责是提供常见病、 多发病的诊疗服务以及部 分疾病的康复、护理服务;

提供预防、保健、健康教育、计划生育等 基本公共卫生服务;

向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病 及危急和疑难重症病人;

受县级卫生健康行政部门委托,承担辖区内 的公共卫生管理工作, 负责村卫生室 (所) 业务管理和技术指导工作. 【C-1】提供当地居民常见病、多发病的门诊服务. 常见病、多发病是指辖区常见的以内科、外科、妇科等为主的、 经常发生的、出现频率较高的疾病. 评价方式方法:依据 2.2.1.3 内(儿)科医疗服务、2.2.1.4 外科 医疗服务、2.2.1.6 全科医疗服务、2.2.1.7 中医医疗服务等

4 条标准评 审结果评判,4 条款均达到 C 级及以上则此条款合格. 【C-2】提供适宜技术,安全使用设备和药品. 至少能提供常见病、多发病的规范诊疗,能规范提供中药饮片、 针刺、艾灸、刮痧、拔罐、中医微创、推拿、敷熨熏浴、骨伤、肛肠、 其他类等项目中的

6 种中医药技术方法,能提供辖区居民需要的、与 卫生院技术能力相适应的,安全、有效的非限制类医疗技术服务,同 时提供与基本功能相匹配的药品和设备. 评价方式方法:依据 2.2.1.3 内(儿)科医疗服务、2.2.1.4 外科 医疗服务、2.2.1.6 全科医疗服务、2.2.1.7 中医医疗服务、1.3.3 设备 配置、3.8.1 药品管理和 3.8.2 临床用药

7 条条款评判,7 条均达到 C 级及以上标准则此条款合格. 【C-3】提供中医药服务.

3 以中医药理论为指导,运用中医药技术方法,辩证施治内、外、 妇、儿常见病、多发病,并能提供中医药预防、保健服务. 评价方式方法:依据 2.2.1.7 中医医疗服务、2.2.3.11 中医药健康 管理

2 条条款评判,2 条达到 C 级及以上标准则此条款合格. 【C-4】提供基本公共卫生服务及有关重大公共卫生服务. 按照基本公共卫生服务规范, 提供国家基本公共卫生服务项目和 有关重大公共卫生服务项目. 评价方式方法:依据 1.1.1 基本功能提供预防保健服务和 1.1.2 主要任务

2 条条款评判,2 条均达到 C 级及以上标准则此条款合格. 【C-5】提供计划生育技术服务. 为育龄期妇女提供生殖健康服务,开展相关的健康教育,做好就 诊指导. 评价方式方法:2.2.4 计划生育技术服务达到 C 级及以上标准则 此条款合格. 【C-6】提供转诊服务,接收转诊病人. 对无法确诊及危重的病人转诊到上级医院进行诊治;

接收上级医 院下转的康复期病人;

鉴别可疑传染性患者并转诊到定点医疗机构进 行诊断治疗. 评价方式方法: 2.1.4 转诊服务达到 C 级以上标准则此条款合格. 【C-7】提供一定的急诊急救服务. 能够在卫生院进行心肺复苏、止血包扎、躯干及肢体固定等急诊 急救服务. 评价方式方法:2.2.1.2 急诊急救服务达到 C 级以上标准则此条 款合格. 【C-8】负责村卫生室业务和技术管理. 负责辖区村卫生室(所)的业务管理和技术指导. 评价方式方法:查看工作记录,有1个及以上的村卫生室(所) 无相关管理记录则此条款不合格. 【B-1】提供住院服务. 设置有住院病床,能提供常见病、多发病的住院诊疗服务. 评价方式方法: 依据 1.3.2 床位设置和 2.1.2 住院服务

2 条条款评 判,均达到 C 级及以上标准则此条款合格. 【B-2】开展一级常规手术.

4 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手 术. 评价方式方法:现场查看.见附表 1. 【A-1】开展二级常规手术. 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种 手术. 评价方式方法:现场查看.见附表 1. 【A-2】承担辖区内部分急危重症的诊疗. 具备开展循环系统、呼吸系统急危重症患者和肾功能衰竭、急性 中毒、休克等急危重症患者作出初步诊断和急救处理技能. 评价方式方法:2.2.1.2 急诊急救服务达到 C 级以上标准.

5 附表

1 常规手术开展情况 常规手术项目名称 级别(1.一级;

2.二级;

3.三级) 年度服务量(人次)

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 6 1.2 科室设置 1.2.1 临床科室 临床科室是乡镇卫生院诊疗业务和医疗服务提供主体, 它直接担 负着对病人的接收、诊断、治疗等任务,其科学合理设置,能够使辖 区居民........