PDF《中国 ERCP 指南 （ 2018 版）》

・诊疗指南・ DOI:10.

3760/ cma.j.issn.1007?5232.2018.11.001 通信作者:张澍田,首都医科大学附属北京友谊医院,Email: zhangshutian@ ccmu.edu.cn 中国 ERCP 指南(2018 版) 中华医学会消化内镜学分会 ERCP 学组 中国医师协会消化医师分会胆胰学组 国家消 化系统疾病临床医学研究中心 自20 世纪

60 年代内镜逆行胰胆管造影术(en? doscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 问世以来,开创了胆胰疾病新的治疗领域,随着医 学材料科学、影像学及临床经验的积累,括约肌切 开、扩张、引流等 ERCP 相关的治疗技术也逐渐开始 涌现. 我国的 ERCP 技术起步于

20 世纪

70 年代 初,历经近半个世纪的发展与推广,目前已经成为 国内诊断和治疗胆胰疾病的重要手段.

2010 年,由 中华医学会消化内镜学分会 ERCP 学组牵头制定了 ERCP 诊治指南(2010 版) , 该指南在规范化ERCP 操作方面取得了很大的成果,而随着 ERCP 的技术进步、发展与推广,ERCP 的操作方法、干预 时机以及围手术期处理等方面均发生了一定的变 化,为此有必要对 ERCP 诊治指南(2010 版) 进行 增补和修订. 本指南结合最新的国内外临床研究 结论及专家意见,结合国内实际国情,旨在进一步 规范 ERCP 手术流程,完善 ERCP 技术推广,助力健 康中国建设. 本指南根据 GRADE 分级,证据等级分为 A、B 和C三个级别,推荐等级分为

1 和2两个级别(表1). 总论

一、疗效与风险 1.ERCP 自20 世纪

70 年代开始在国内应用以 来,目前已有超过

40 年的历史,ERCP 的成功率也 有明显提升,目前我国 ERCP 的插管成功率可达 95%以上,已经达到国际先进水平. 对于清除肝外 胆管结石、缓解梗阻性黄疸等方面,ERCP 已经作为 临床的重要治疗手段, 其疗效、 安全性得到广泛 认可. 2.ERCP 分为诊断性 ERCP 及治疗性 ERCP,作表1GRADE 分级 级别 详细说明 证据等级 A 高质量. 进一步研究不大可能改变疗效评估结果 B 中等质量. 进一步研究有可能改变疗效评估结果 C 低质量. 进一步研究很有可能改变疗效评估结果 推荐等级

1 强推荐. 充分考虑到了证据的质量、患者可能的预 后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见

2 弱推荐. 证据价值参差不齐,推荐意见存在不确定 性,或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比 等,更倾向于较低等级的推荐 为侵入性操作,其并发症主要包括急性胰腺炎、胆 管炎/ 脓毒血症、出血和肠穿孔,少见并发症包括低 血压、低血氧、空气栓塞等. 3.ERCP 并发症的发生与很多因素相关,主要 包括疾病相关因素与操作相关因素等. 疾病相关 因素主要包括急性胰腺炎病史、胆管狭窄、胰管汇 流异常、口服抗凝药等;

操作相关因素包括插管的 难易、造影剂注入胰管的量及速度、内镜操作熟练 程度、乳头切开速度过快、切缘凝固不足等. 4.ERCP 应严格掌握适应证,术者应采取规范 化的操作流程,依据患者具体情况采取必要的防范 措施,围手术期要严格执行相应的术前准备与术后 处理流程.

二、条件与准入 1.ERCP 应在设有消化内科、普外科或肝胆外 科、麻醉科、重症监护室、影像科和内镜中心的综合 性医院开展,需要多学科协同合作来完成[1] . 2.实施 ERCP 的操作室应具有较大空间,面积 不小于

40 m2 ,可以容纳专业设备以及相对较多的 工作人员. 具有性能良好的 X 线机:推荐 ERCP 专 用的 X 线机,床头应可调整,旋转范围+90° / -40°,C 臂开口径不小于

780 mm、深度不小于

730 mm,最大 管电流

900 mA. 具备合乎要求的放射防护设施和 心电血压、脉搏、氧饱和度监护设备,以及供氧、吸―777―中华消化内镜杂志

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11 期Chin J Dig Endosc,November 2018,Vol. 35,No.11 引装置、由发电机或电池提供的不间断电力来源, 同时备有规定的急救药品和除颤仪. 控制室应有 中控双开门, 如为 单独的ERCP 中心, 应配备复苏室. 3.ERCP 操作必须备齐以下器械:十二指肠镜、 导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、扩张 探条、扩张气囊、引流管、支架、内镜专用的高频电 发生器、注射针和止血夹等. 所有的器械符合灭菌 要求,一次性物品按有关规定处理,常用易损的器 械均有备用品[2] . 4.ERCP 由主要操作者、助手及护士协同完成. ERCP 项目负责人必须是副主任医师以上,主要操 作者须由主治医生职称以上、经过正规培训的医生 担任. 建议根据 ERCP 操作的难易程度实施医生分 级操作(表2). 5.ERCP 的主要操作者及其助手必须参加规范 化的专业 技术培训. 在指导下至少完成100 例ERCP、30 例内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST),选择性插管成功率达 80%以 上者才可独立操作[3] . 6.医院年平均完成 ERCP 的例数不宜少于

100 例. 保持一定工作量以利于技术水平的提高和工 作经验的积累,减少操作的风险[1] .

三、术前准备 1.知情同意:实施 ERCP 操作前,术者或主要助 手应向患者或家属沟通,告知其操作适应证、目的、 替代方案(保守治疗)、可能存在的风险,详细表述 ERCP 术后可能出现的并发症,并由患者或患者指 定的委托人签署书面知情同意书. 2.凝血功能检查:拟行 EST 的患者需行血小板 计数、凝血酶原时间或国际标准化比值检测,检查 的有效时间不宜超过

72 h,指标异常可能增加 EST 术后出血风险,应予以纠正. 长期抗凝治疗的患 者,在行 EST 前应考虑调整有关药物,如服用阿司 匹林、非甾体抗炎药( nonsteroidal anti?inflammatory drug,NSAID)、活血中药、抗抑郁药物等,应停药

5 ~

7 d;

服用其他抗血小板凝聚药物(如氯吡格雷、噻氯 匹定等),应停药

7 ~

10 d;

服用华法林者,可改用低 分子肝 素或普通肝素;

内镜治疗后再酌情恢复使用[5] . 3.预防性抗菌药物应用:没有必要对所有拟行 ERCP 的患者术前使用抗菌药物,但是有以下情况 之一者应考虑预防性应用:(1) 已发生胆道感染的 表2ERCP 操作难度分级[4] (A1) 级别 特点

1 级 选择性胰胆管插管造影 主乳头取病理 胆道支架拔除 / 置换

2 级 小于

1 cm 胆管结石取出 胆瘘的治疗 肝外胆管良性 / 恶性狭窄的治疗 预防性放置胰管支架

3 级 大于

1 cm 胆管结石取出 急性胆源性或复发性胰腺炎的治疗 肝门及以上部位胆管良性狭窄的治疗 副乳头插管及治疗 胰管狭窄的治疗 内移位胆管支架的取出 小于

5 mm 可移动的胰管结石取出 Oddi 括约肌功能障碍的治疗(有/ 无测压) 胆管内超声检查 肝门部胆管癌的治疗

4 级 肝内胆管结石 胆管胰管镜 十二指肠乳头切除 胃肠重建术后 ERCP 去除内移位的胰管支架 大于

5 mm 和(或)嵌顿的胰管结石取出 假性囊肿引流术 注:ERCP 为经内镜逆行胰胆管造影术 脓毒血症;

(2) 肝门部胆管狭窄;

(3) 胰腺假性囊肿 的介入治疗;

(4)器官移植/ 免疫抑制患者;

(5)原发 性硬化性胆管炎;

(6)有中、高度风险的心脏疾病者 (心脏瓣膜疾病),均建议使用广谱抗菌药物,抗菌 谱需涵盖革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌. 4.预防胰腺炎:有研究表明直肠应用吲哚美辛 和术中留置胰管支架均能显著降低术后胰腺炎的 发生率[5?6] . 5.镇静与监护:术前应对患者病情及全身状况 作全面评估,根据实际情况选择合适的镇静和麻醉 方式,实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资 质的医生在场,并负责操作过程中的麻醉管理与监 护. 操作过程中,应予患者心电、血压、脉搏及氧饱 和度等实时监测. 6.术前建立静脉通道:建立较粗的静脉通道,尽 量选择右前臂静脉,以利于病情急危重患者的抢救 及大手术中快速输血、输液,是手术顺利进行的重 要保证,也是手术成败的关键. ―

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11 期Chin J Dig Endosc,November 2018,Vol. 35,No.11 7.术前讨论:ERCP 术前均应进行讨论,对于疑 难病例建议多学科术前讨论,结合病史、化验检查、 影像学资料权衡 ERCP 的获益与风险,制定切实的 诊疗方案,并详细书写讨论记录.

四、术后处理 1.操作报告以及相应影像资料:操作完成后,主 要操作者以及助手应及时完成操作报告. 标准化 的ERCP 报告应包括是否到达目的腔道,以及在插 管时所应用的器械(括约肌切开器、套管、球囊导管 等),还应该包括术中出现的异常情况、操作的主要 目的、操作后的预期结果、术后可能存在的并发症 以及应对建议. 操作过程的图片在条件允许的情 况下应按照相关规定存档管理[7] . 富有代表性的 内镜下以及造影图片是证明手术发生过程的最佳 客观依据,完善的操作记录有助于使涉及患者医疗 的临床医师制定基于患者自身情况的个体化治疗 方案. 2.恢复与病情观察:术中采用深度镇静或麻醉 的患者,应按照相关规定于专用恢复室进行复苏, 于恢复室安排特定护士观察,严密观察患者生命体 征、神志以及肌力变化情况,并留意患者于复苏期 间是否存在腹痛、恶心、呕吐、呕血等异常表现. 患 者转出前注意交代相关注意事项. 3.鼻胆管的管理:术后放置鼻胆管的患者应于 体外妥善固定导管,以防意外脱出. 动态观察引流 量,若引流量减少或无胆汁引出,应疑为导管堵塞 或脱出及是否扭曲打折,可经 X 线透视证实,予冲 洗通畅或重新置管. 置管期间注意维持水电解质 和酸碱的平衡. 若为取石术后置引流管,临床症状 改善,各种指标恢复正常或造影未见明显结石影, 可拔除引流管.

五、小儿 ERCP 1.小儿不是 ERCP 的禁忌,但应严格掌握适应 证,并加强防护(B1). 小儿不是 ERCP 的禁忌,但由于小儿对放射线 暴露更为敏感,应严格掌握指征,并且在 ERCP 过程 中,甲状腺、乳腺、生殖腺、眼睛等部位应有严格的 防护措施[8] . 2.小儿应由经验丰富的内镜医生操作(A1). 小儿 ERCP 应在麻醉下实施,建议由经验丰富 的内镜医生操作. 一般年龄超过

1 岁或体重大于 10~15 kg 的小儿可采用成人十二指肠镜操作,也可 选用小儿专用内镜,但配套的器械及内镜下治疗的 选择有限. 3.小儿行 ERCP 应尽量保留括约肌功能(B1). 尽管小儿行 EST 总体是安全的,但条件许可 时,应尽量保留/ 部分保留括约肌功能,并应做好放 射防护与生命体征监测[9] . 4.小儿 ERCP 术后并发症发生率略高于成人, 最常见的是 ERCP 术后胰腺炎(B1). 小儿 ERCP 术后并发症发生率略高于成人,最 常见的并发症是 ERCP 术后胰腺炎,多为轻度,术后 胰腺炎发生与胰腺造影、胰管括约肌切开术、胰管 支架置入术、胰管狭窄扩张术等因素相关[9?10] .

六、妊娠期 ERCP 1.育龄期女性行 ERCP 前应完善血、尿检查,以 除外妊娠(C1). 2.妊娠期间胆管结石引起胆管炎、胰腺炎等时, 应优选 ERCP(B1). 妊娠期间施行 ERCP 具有一定的风险和技术困 难,诊断胆总管结石时可考虑行超声、磁共振胰胆 管造影术(magnetic resonance cholangiopancreatogra? phy,MRCP) 或内镜超声检查术 ( endoscopic ultra? sonography,EUS). 胆管结石引起胆管炎、胰腺炎 等,应优选 ERCP 介入治疗,可避免妊娠期间手术干 预的并发症[11?12] . 3.妊娠期 ERCP 应由经验丰富的内镜医生操 作,并尽量推迟至妊娠中后期(B1). 妊娠期 ERCP 建议由经验丰富的内镜医生操 作,即使是在有经验的内镜专家监督下,也不推荐 经验欠缺的内镜医生操作. 可能的情况下,尽量将 操作推迟到妊娠中期(4~6 个月)实施,妊娠后期的 孕妇建议将推迟至

36 周以后或生产后[13] . 4.ERCP 期间孕妇应采取平卧位,以避免操作 期间胎盘血流减少,同时应尽量减少孕妇及胎儿的 放射线暴露(B1). ERCP 期间孕妇应采取平卧位,以避免操作期 间胎盘血流减少,导致胎儿缺氧[14] . 应做好孕妇及 胎儿的放射防护与生命体征监护,尽量采用简短的 透视,尽量减少胎儿的放射线暴露,包括暴露时间 和暴露剂量(暴露剂量应小于 50?100 mSv),同时应 记录放射线暴露时间和暴露剂量. 对于有条件的 医院,可应用胆道镜或 EUS 观察胆管内病变情况, 以减少 胎儿的放射线暴露[8] , 但该方法会导致ERCP 耗时增加,其对婴儿的影响还有待进一步验 证[15] . 利用胆汁抽吸可验证胆道插管是否成功,可―977―中华消化内镜杂志

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11 期Chin J Dig Endosc,November 2018,Vol. 35,No.11 避免透视辐射,但该方法的准确率有待验证[16?17] . 5.妊娠是 ERCP 术后并发症的高危因素之一, 妊娠并发症是 ERCP 的禁忌证(B1). 妊娠期 ERCP 支架置入率低于非妊娠人群,但ERCP 相关并发症的发生率高于非妊娠人群,包括 术后胰腺炎、穿孔、胆囊炎等,但ERCP 总体上不增 加孕妇病死率及早产率、流产率等,亦不会延长总 体住院日[13] . 存在妊娠并发症(如胎盘剥离、胎膜 断裂、惊厥或先兆流产等)的孕妇,应视为禁忌. 胆总管结石的 ERCP 诊治

一、胆总管结石的诊断 典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和 黄疸(Charcot 三联征),甚至合并血压下降及神经精 神症状(Reynolds 五联征);

体检时可发现皮肤、巩 膜黄染, 右上腹压痛、 反跳痛、 肌紧张, Murphy 征(+). 发作间期可能没有明显的症状或体征,另有 少数患者始终没有明显症状[18] . 因此对于临床表 现不典型者,有必要进行全方面的检查协助诊断. 1.怀疑存在胆总管结石者,推荐首先进行肝脏 生化检测及腹部超声检查,但结果正常者不可完全 排除,如临床仍高度怀疑可行进一步检查(C1). 实验室检查对于胆管结石的诊断具有参考价 值. 在急性发作期,患者可存在白细胞和中性粒细 胞升高,肝功能检查可见胆红素、碱性磷酸酶、γ?谷 氨酰转酞酶及血................