PDF《事故调查报告》

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1 - 四会市 5・13 铸铝深水井一般爆炸 事故调查报告

2017 年5月13 日20 时15 分,位于四会市南江工业园 内的四会市健兴金属制品有限公司熔铸车间在铝棒熔铸过 程中发生一起铸造深水井爆炸事故,造成两名工人死亡,两 名工人受伤,直接经济损失约

400 万元.

接到事故报告,四会市主要领导高度重视,四会市委书 记袁鹏然,市委常委、常务副市长李剑(时任),副市长、 公安局长温海泉,副市长夏巨德等领导第一时间组织四会市 委办、市府办、公安、消防、安监、卫计、环保、住建、市 场监管、南江管委会等相关部门领导和工作人员赶赴事故现 场指导并参与事故救援处置工作.四会市市委书记袁鹏然召 开现场协调会,作出重要工作部署:

一、全力以赴抢救伤者、 做好死伤者家属的安抚工作和善后处置工作;

二、保护好事 故现场,启动事故调查;

三、全市立即开展安全生产大检查, 整治事故隐患,确保安全生产.正在外学习的刘泾波市长指 示要求全力做好事故调查、伤者救治及死者家属安抚等善后 工作.接到事故报告后,肇庆市政府副秘书长陈德培、肇庆 市安全监管局局长黎锦焕等领导亲临事故现场指导工作,肇 庆市领导指示我市不惜代价抢救伤员,做好事故应急救援处 置工作,迅速成立事故调查组,查明事故原因,做好事故善 后处置工作,确保社会稳定.

5 月14 日, 市安全监管局对四会市健兴金属制品有限公 -

2 - 司下发了停止生产现场处理措施决定书.5 月15 日,市人民 政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故 报告和调查处理条例》(国务院令第

493 号)的有关规定, 委托市安全监管局牵头成立四会市 5・13 一般爆炸事故 调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由市安全监管 局、市公安局、市经济信息化局、市监察局、市总工会、市 人社局、市法制局、市住建局、市卫生计生局、市市场监管 局和南江管委会派员组成.邀请四会市人民检察院派员参 加,并聘请冶金、化工等方面的专家参与事故技术调查,事 故调查组对事故展开全面调查. 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效 的原则,深入开展事故调查工作.通 过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生经过、 原因、人员伤亡及直接经济损失情况,认定了事故性质和责 任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议.同时针 对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施建 议.目前,该事故调查已结束,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位情况 四会市健兴金属制品有限公司 (以下简称 健兴公司 ) , 《营业执照》统一社会信用代码:91441284725990005A;

登 记机关:四会市市场监督管理局;

类型:有限责任公司(自 然人投资或控股);

法定代表人:邝启斌;

注册资本:人民 币伍拾万元;

成立日期:2005 年08 月08 日;

营业期限:长-3-期;

经营范围:铜铝型材(棒材、板材、金属拉线)、五金 铸件、普通机械、无缝铁管加工、销售.健兴公司占地面积 28600.58 平方米,主要建筑物有一栋熔铸车间,三栋挤压车 间及一栋员工宿舍,现有在册员工

146 人,公司设有安全生 产管理组织架构,有安全生产管理制度、有生产操作规程、 有应急演练预案.经核实,该企业证照均有效.

(二)事故车间情况 1.车间基本概况 5・13 事故发生在健兴公司的熔铸车间,该生产车 间为四会市二建公司于

2004 年建设,位于公司厂区北面, 长78 米,宽18 米,建筑面积

1404 平方米,是一座敞开式 钢筋混凝土框架结构,厂房顶部为带檩条体系星铁瓦棚顶, 棚顶带有天窗,厂房高度为

15 米.熔铸车间带有

2 台150 吨冷却塔, 锯机

2 台, 车间檩条上安装有

2 台5吨起重吊机.

2005 年,该公司在熔铸车间自建熔铸炉

5 台,其中

12 吨反 射炉

2 台,18 吨熔铸炉

2 台,1 台熔铸炉已坏,多年没有使 用,并外聘挖井作业人员挖出与熔铸炉相对应的

4 个铸造深 水井,井深 10.5 米,井口长 2.3 米,宽2.3 米.熔铸车间 共有

34 名工人,设有炉工、炒灰工、放水工、化验员、锯 切工等岗位,铸铝棒正常月产量达

500 吨. 2.车间工艺布局 熔铸车间的

5 台熔铸炉分别编号为

1、

2、

3、

4、5 号熔 铸炉(位置如图

1 所示),其中

1、

2、3 号熔铸炉对应

1、2 号铸造深水井,

4、5 熔铸炉对应

3、4 号铸造深水井.熔铸 -

4 - 车间铝棒铸造分成两个放水班组,一个班组四人,

1、2 号铸 造深水井由伍水清为班长的班组负责放水(将熔融铝液从熔 炉口放出,经过流槽过滤后,进入铸造放水盘结晶器冷却逐 渐成棒状),

3、4 号铸造深水井由另外一个班组负责放水. 具体熔铸工序生产工艺流程如图 2. 图1熔铸车间简单示意图 图2熔铸工序生产工艺流程

(三)事故现场勘查情况 本次爆炸事故发生地点为健兴公司熔铸车间

2 号铸造深 -

5 - 水井,爆炸点对应的熔铸车间屋顶被冲击波掀开形成无障碍 物的天窗,爆炸中心点铸造深水井口形成直径 7.5 米的圆形 深水坑,铸造深水井上的铸造放水盘被炸烂,残件分别散落 到堆放废铝料厂房和挤压车间.事故车间地面沉降着大量黑 色粉尘及零碎的棚顶,车间内的铸造机、电线、照明设备、 烟道管网、起重设备均被破坏.爆炸致使熔铸车间、隔壁堆 放废铝料厂房棚顶、挤压车间厂房等周边建筑物受到不同程 度的损坏.

6 月1日,事故调查组组织健兴公司员工将事故车间爆 炸后的

2 号铸造深水井的水抽干,勘查发现:除深水井口处 混凝土被炸裂开,井内结构没有损坏,井内零散的竖着

16 根铝棒,支撑

16 根铝棒的模具底座被混凝土块和泥土掩盖, 连接铸造模具底座与控制升降平台的

4 根钢缆均被炸断.随后,请来吊车将井内的

16 根铝棒全部吊出,经测量,16 根 铝棒中,15 根铝棒口径均为 0.29 米,长度为 6.26 米,其中 一根铝棒口径为 0.29 米,长度为 5.12 米,该铝棒端口和棒 身存在铝液挂漏现象.

(四)事故有关人员的调查情况

1、伍水清,四会市健兴金属制品有限公司熔铸车间放 水工班长,负责拾模(用滑石粉和猪油涂抹模具确保模具不 漏液,并保持模具表面光滑以利铝液流畅)和铸造铝棒升降 操作平台工作,事故发生前,带领邓要生、吴法祥、陈南中 三名放水工在公司熔铸车间

1 号熔铸炉

2 号铸造深水井热顶 铸造机现场作业. -

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2、邓要生,四会市健兴金属制品有限公司熔铸车间放 水工,协助班长伍水清拾模和开始铸造铝棒后看护放水盘的 工作,事故发生前在熔铸车间

1 号熔铸炉

2 号铸造深水井热 顶铸造机现场作业.

3、吴法祥,四会市健兴金属制品有限公司熔铸车间放 水工,负责化验和看护放水盘安全生产工作,事故发生前在 熔铸车间

1 号熔铸炉

2 号铸造深水井热顶铸造机现场作业.

4、陈南中,四会市健兴金属制品有限公司熔铸车间放 水工,负责

1 号熔铸炉的放水工作和看护放水盘安全生产工 作,事故发生前在熔铸车间

1 号熔铸炉

2 号铸造深水井热顶 铸造机现场作业.

5、邝永昌,四会市健兴金属制品有限公司厂长兼安全 主任,是公司安全生产工作主要负责人,未抓好公司员工安 全生产教育培训工作,致使安全隐患排查治理制度在车间班 组得不到落实,公司制定的《熔铸车间操作规程》得不到遵 守, 对安全生产工作督查不够, 导致事故隐患未能及时消除.

6、邝启斌,是四会市健兴金属制品有限公司总经理、 法定代表人,是该公司安全生产工作第一责任人,没有落实 好公司安全生产责任制,岗位责任制,督促、检查单位安全 生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患.

二、事故发生经过和事故救援处置情况

(一)事故发生经过

2017 年5月13 日, 健兴公司熔铸车间安排生产口径

290 毫米 61A 料、直径

240 毫米

61 料两种规格的铝棒,事故发 -

7 - 生时,4 号熔炉

4 号铸造深水井温某湖班组正在放水作业.

5 月13 日16 时,1 号熔铸炉炉工班长彭某斌将熔融好 的18 吨铝液交给放水工班长伍水清.班长伍水清带着放........