PDF《民用航空器事故和事故征候调查程序》

民用航空器事故和事故征候调查程序 中国民用航空局航空安全办公室

1 目录

第一章 总论.

4? 1.1 概述.4? 1.2 依据.4? 1.3 适用范围:4? 1.4 调查目的.5? 1.5 调查基本原则 5? 1.6 定义和等级 5? 1.7 调查的组织 6? 1.8 调查组的职责与权力 8?

第二章?通知与初始响应 11? 2.1 概述.11? 2.2 事故信息的通知和报告 11? 2.3 对通知和报告的响应 17? 2.4 先遣人员行动 20? 2.5 确定调查的组织部门 23? 2.6 组建事故调查组 24? 2.7 出发前准备 30? 2.8 后方支援保障 31?

第三章 现场调查.33? 3.1 概述.33? 3.2 初始行动.34? 3.3 现场管理.37? 3.4 现场勘察.38? 3.5 现场残骸的处置 44? 3.6 现场拍照.47? 3.7 调查工作进展会议 48? 3.8 事故信息发布 49? 3.9 结束现场调查 50? 附件 3-1.51?

第四章 实验验证.52? 4.1 概述.52? 4.2 项目确定.54?

2 4.3 机构选择.54? 4.4 人员选派.55? 4.5 实验件现场获取 56? 4.6 实验件包装运输 58? 4.7 实验计划方案制定 60? 4.8 实验验证实施 61? 4.9 实验报告编写 62? 附件 4-1.飞行数据和舱音记录的研究分析 64? 附件 4-2.非易失性存储器实验分析 66? 附件 4-3.航空器残骸实验分析 67? 附件 4-4.发动机残骸实验分析 68? 附件 4-5.机载设备残骸实验分析 69? 附件 4-6.证人证词分析 70? 附件 4-7.模拟实验分析 71?

第五章 调查报告.72? 5.1 概述.72? 5.2 专业小组报告 72? 5.3 最终调查报告 74? 5.4 安全建议.77? 附件 5-1 事故调查报告标准格式和内容 79? 附录.93?

3

第一章 总论 1.1 概述 本章节包括事故及事故征候调查的依据、本程序的适用范 围、调查的目的和基本原则、调查的组织分工及调查组的职责 和权力等内容. 1.2 依据 本程序依据《中华人民共和国民用航空法》 、国务院《生产 安全事故报告和调查处理条例》 、 《民用航空器事故和飞行事故 征候调查规定》(CCAR-395)、 《民用航空安全信息管理规定》 (CCAR-396) 、国际民航公约附件 13《航空器事故和事故征候 调查》及国际民航组织《航空器事故和事故征候调查手册》 (DOC9756)制定. 本程序从获取事故和事故征候初始信息直至最终完成调查 报告,为组织与实施事故和事故征候调查的相关人员提供必要 的技术指导. 1.3 适用范围: 本程序适用于中国民用航空局、民航地区管理局和民航安 全监督管理局组织实施或者参与的民用航空器事故和事故征候

4 的调查. 1.4 调查目的 事故和事故征候调查的目的是查明原因,提出安全建议, 预防事故和事故征候发生. 1.5 调查基本原则

(一)独立原则.调查应当由事故调查组织独立进行,任何其 他单位和个人不得干扰、阻碍调查工作.

(二)客观原则.调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严 谨,不得带有主观倾向性.

(三)深入原则.调查应当查明事故或事故征候发生的各种原 因,并深入分析产生这些原因的因素,包括航空器设计、制造、 运行、维修和人员训练,以及政府行政规章和企业管理制度及 其实施方面的缺陷等.

(四)全面原则.调查不仅应当查明和研究与本次事故发生有 关的各种原因和产生因素,还应当查明和研究与本次事故或事 故征候发生无关,但在事故或事故征候中暴露出来的或者在调 查中发现的可能影响飞行安全的问题. 1.6 定义和等级 民用航空器事故及事故征候的定义和等级标准根据国家及 民航局有关规定执行.

5 1.7 调查的组织 民用航空器事故和事故征候的调查应当根据事故等级、事 故征候类别和属地化管理原则,分别由国务院、民航局、事发 所在地地区管理局、事发所在地监管局组织实施,具体分工如 下: 1.7.1 特别重大事故由国务院或者国务院授权的部门组织调 查. 1.7.2 由民航局负责组织的调查包括: a.国务院授权组织调查的特别重大事故;

b.运输飞行重大、较大事故;

c.外国航空器在我国境内发生的事故. 1.7.3 由地区管理局负责组织的调查包括: a.运输飞行一般事故;

b.通用航空重大、较大和一般事故;

c.航空地面事故;

d.民航局授权地区管理局组织调查的事故. 由地区管理局负责组织的调查,民航局认为必要时可以直 接组织调查. 1.7.4 由监管局负责组织的调查包括: a.事故征候和严重事故征候;

b.地区管理局授权监管局组织调查的事故.

6 由监管局负责组织的调查,地区管理局或者民航局认为必 要时可以直接组织调查. 1.7.5 由民航局组织的调查,事发所在地和事发相关单位所在 地的地区管理局,应当根据民航局的要求参与调查. 由地区管理局组织的调查,事发相关单位所在地地区管理 局应当根据组织调查的地区管理局的要求参与调查. 由监管局组织的调查,需要事发相关单位所在地地区管理 局和监管局参与的,应当通过本地区管理局进行协调. 1.7.6 由地区管理局或者监管局负责组织的调查,民航局可以 根据需要指派调查员或者技术专家予以协助. 1.7.7 涉及军民双方的事故和事故征候的调查 涉及军、民双方的航空器事故和事故征候由负责组织调查 的部门与军方协商进行. 1.7.8 涉外事故和事故征候的调查 a. 在我国境内发生的民用航空器事故或事故征候由我国 负责组织调查. 负责组织调查的部门应当允许航空器的登记国、 运营人所在国、设计国、制造国各派出一名授权代表和若干名 顾问参加调查.事故中有外国公民死亡或重伤,负责组织调查 的部门应当根据死亡或重伤公民所在国的要求,允许其指派一 名专家参加调查. 如有关国家无意派遣国家授权代表,负责组织调查的部

7 门可以允许航空器运营人、设计、制造单位的专家或其推荐 的专家参与调查. b. 在我国登记、 运营或由我国设计、 制造的民用航空器在 境外某一国家或地区发生事故或事故征候,我国可以委派一名 授权代表及其顾问参加他国或地区组织的调查工作. c. 在我国登记的民用航空器在境外发生事故或事故征候, 但事发地点不在某一国家或地区境内的, 由我国负责组织调查, 也可以部分或者全部委托他国进行调查. d. 运营人所在国为我国或由我国设计、 制造的航空器在境 外发生事故或事故征候,但事发地点不在某一国家或地区境内 的,如果登记国无意组织调查的,可以由我国负责组织调查. 1.8 调查组的职责与权力 1.8.1 调查组的职责: a.查明事实情况;

b.分析事故、事故征候原因;

c.作出事故、事故征候结论;

d.确定事故、事故征候等级;

e.提出安全建议;

f.完成调查报告. 1.8.2 调查组的权力 调查组具有下列权力:

8 a.决定封存、启封和使用与发生事故或事故征候的航空器 运行和保障有关的文件、资料、记录、物品、设备和设施;

b.要求发生事故或事故征候的航空器的运行、 保障、 设计、 制造、维修等单位提供情况和资料;

c.决定实施和解除事发现场的监管;

d.对发生事故或事故征候的航空器及其残骸的移........