PDF《《医疗知情同意书参考指南》》

医师向我解释过其他治疗方式及其风险,我知道我有权拒绝或放弃此手术,也知道由此带 来的不良后果及风险,我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详 细的咨询,并得到了满意的答复. (请患者或委托代理人注明 我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明 字样) 我_______(填同意)接受该手术方案并愿意承担手术风险. 并授权医师:在术中或术后发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学 常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救. 患者签字:委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分 签字地点: 我________ (填不同意) 接受该手术方案, 并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果. 患者签字:委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分 签字地点: 备注如果患者或委托代理人拒绝签字,请医生在此栏中说明.

9 2.特殊检查知情同意书模板 特殊检查知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有该检查的适应症,根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定, 特殊检查是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查;

由于患者体质特殊或者病性危笃, 可能对患者产生不良后果和危险的检查;

临床试验性检查;

收费可能对患者造成较大经济负 担的检查.医师特向您详细介绍和说明如下内容:特殊检查项目名称、目的、费用、可能出 现的并发症、风险及替代医疗方案,帮助您了解相关知识,作出选择. 一般项目患者姓名_性别_年龄_ 科室病房_病案号_ 医师告知【检查前诊断】 【拟行检查指征及禁忌症】 【不同的检查方案介绍】 根据您的病情,目前我院主要有如下几种检查方案: 【建议拟行检查名称】 . 【检查目的】 【拟行检查日期】 【拒绝检查可能发生的后果】 . 【患者自身存在高危因素】 【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材_ 自费 部分自费 超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书) 【检查可能出现的并发症、医疗风险】

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10 注:建议此知情同意书采用一式两份,患者方留存一份. 其他: 我们将以高度的责任心,认真执行检查操作规程,做好抢救物品的准备,针对可能发生的 并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察.该检查一般不会引起严重的并发症,出现死亡、 残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少,但由于医疗技术水平的局限性, 个人体质的差异,医疗意外风险不能做到绝对避免,也可能出现不可预见且未能告知的特殊情 况,恳请理解. 【检查后主要注意事项】 鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响,该特殊检查可能不能完成,有可能不能 得出检查结果,或检查结果得出后仍无法作出明确诊断,需再做进一步的检查;

且结果存在一 定的误差率;

检查结果需要医师结合临床综合判断. 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了 上述信息. 经治医师签字:签字时间: 年月日____时____分 签字地点: 患者及委托代理人意见我及委托代理人确认: 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查,并已就_请填第( )到( ) 项)医疗风险向我进行了详细说明.我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况. 医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险,我也知道我有权拒绝或放弃此项检查, 并知道由此带来的不良后果及风险;