PDF《平衡医患保 结算有好招》

2013 年分别 对旧版病种分值目录进行调整.据悉, 针对近 年江苏推行的公立医院改革, 目前相关的分值 调整等工作正在进行之中. 完善 监管配套措施相继出台, 保障改革深入推进 改革难以一蹴而就. 考虑到可能出现的 阻力和困难, 淮安设置了

8 个月的过渡期, 过 渡期内先实行工分制而不控制总额. 王樱告 诉记者, 过渡期内, 医保中心开通了多种沟通 渠道, 例如召开医院院长联络会, 进行分析调 研及分值测算调整工作;

在医院发放 《致每位 住院患者的一封信》 进行答疑解惑等. 结算办法出台后不久, 一位患者由于胃肠 疾病入住当地医院, 经治疗一周后出院.然而 时隔一天, 他再次在该院办理了入院手续, 而 且没有更换床位.医保中心发现后, 经过询问 患者、 查看病程记录、 复核等程序后, 认定该医 院存在分解住院的行为, 对这名患者第二次住 院做出了不予支付统筹基金的处罚, 并按照相 应病种分值的

3 倍对该医院实行扣款. 针对这一状况, 结算办法配套设置了 住 院人次人数比 , 也就是根据该医院前三年人 均住院次数测算出平均数值, 对在正常波动范 围之外的重复住院进行复核, 及时发现可能存 在的分解住院等现象.同时, 设立医保驻医院 代表制度, 加强了对医疗单位的监督.制度推 行后, 淮安市医保患者出院人次与上年比下降 5.81%, 有效遏制医保基金流失. 此外, 针对同一病种中部分病例病情显著 特殊、 治疗特别复杂、 按出院第一诊断确定的分 值偏差明显的病例, 可由医院进行申报, 医保中 心每月组织医疗机构代表和专家进行特例单 议, 年终清算时再对分值结算管理中较难控制 和计量的危重病例、 因精神疾病等需长期住院 的病例等进行审核评议, 以合理分值进行清算. 例外病例虽然占比小, 但如果不能给予 合理结算, 小则容易产生矛盾纠纷, 大则关系 到整个付费方式的成败. 淮安市第一人民医 院医保处副处长魏荣荣坦言, 这一灵活调控 机制不仅减轻了医生收治急危重症病人时的 顾虑, 也降低了推诿病人和分解住院等行为 的发生. 共赢 减轻患者负担、 规范医疗 运作, 实现多方受益 最直观的变化, 是医疗费用增速趋缓, 医 保基金略有结余. 王樱告诉记者,

2003 年以 来,参保人员次均医疗费用年均增幅仅为2.54%, 远低于全国和全省同期平均增幅.在 住院人次增加、 门诊特定项目费用占比提高以 及保障标准提升的情况下, 医保统筹基金当期 结余率始终维持在 2%至3%的合理水平. 统筹基金支出增长过快的势头得到有效 控制, 统筹基金收入的增长就可充分用于提高 保障水平, 减轻个人负担.10 多年来, 淮安多 次提高统筹基金支付比例, 报销限额由原来的

15 万元调整为不设封顶线.而 同病同值 的 付费方式, 也使医疗行为趋向规范.以去年三 级医院结算情况为例, 成本控制好的医院住院 费用结付率达到104.21% , 而有的医院只有95.42%.也就是说, 改革不主动、 不积极, 或者 存在过度医疗等现象的医院, 可能会损失几百 万元的结算费用. 同时,为避免医院将费用转嫁给参保病人, 该结算办法明确将不同等级医院的个人负 担比例约定在适当的范围内, 例如三级医院控 制在 20%以内, 二级医院控制在 25%以内, 并 在结算时对个人支付超过比例的费用直接从 医院月结算费用中扣除. 这就意味着医生不 仅要为患者看好病, 也要注意在用药时要尽可 能地使用在医保范围内的、 价廉物美的高性价 比药品, 切实减轻群众看病负担. 淮安市第一 人民医院主任医师方小正说. 目前, 淮安市参保职工平均实际个人医疗 费用负担比例仅为 17.6%, 看病贵 得到明显 改变.一大批高大爷这样的患者, 打消了最初 的顾虑, 成为改革的受益者. 医保结算方式的转变, 带来了管理方式等 方面的变化. 各家医院之间竞争格外激烈, 主 动提升管理........