PDF《美商安达产物保险股份有限公司》

为维护贵保户与被保险人之隐私及个人资料安全,若欲邮寄本申请书及相关附件,建议应使用挂号或快递等方式.

20180615 美商安达产物保险股份有限公司 安达产物青年海外旅行综合保险理赔申请书 请详阅背面各给付项目应检附之申请文件,并请务必检附齐全,俾以尽速完成您的理赔申请程序! 保单号码要保人事故人被保险人 身份证字号 出生年月日 年月日与主被保险人关系 本人配偶子女 打工职称/职级: 工作内容: 游学打工地点: 连络地址 E-mail 连络电话 (日) (夜) (手机) * 以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用,如与要保书不同而需异动,请另行提出申请变更. 投保其他保险公司名称 投保日期 申请项目 班机延误保险 班机延误失接保险 行李延误费用保险 行李遗失保险 旅行文件损失保险 事故经过: 保险期间:民国 年月日上下午 时起,共计 日. 旅游行程 :从到转机 地:填国 家 及城 市) 航空公司:班机:转搭班机: 起飞时间:到达转机地时间:抵目的地时间: 事故发生日期:年________月________日,事故发生地点: 事故发生经过: 给付方式 邮寄支票 汇款(说明:采汇款者,请附汇款帐号资料影本或正楷填妥下列资料) 行库名称 分(支)行库名称 帐号户名*各项保险金之受益人均为被保险人(事故人)本人. *若受益人年龄不足七足岁且无帐户则改附法定代理人之帐户、户口名簿影本或户籍誊本. 保险金受益人: 身份证号码:(保险金受益人为事故人本人) 本人已详阅『产险业履行个人资料保护法告知义务内容』 法定代理人/监护人: 身份证号码:中华民国年月日保经代公司受理栏 (本公司经申请人授权 处理理赔相关事宜) 业代姓名: E-mail: 行动

电话: 通讯处名称 安达产险 理赔部 受理日期与案号 盖章盖章产险业履行个人资料保护法告知义务内容 美商安达产物保险股份有限公司台湾分公司 (以下称本公司) 依鋈俗柿媳；

し (以下称个资法) 第六条第二项、 第八条第一项(如为间接L集之个人资料则为第九条第一项)规定,向 台端告知下列事项,请 台端详阅:

一、L集之目的:

(一)财产保险(九三) ;

(二)人身保险

(一) ;

(三)其他经营合於营业登记项目或组织章程所定之业务(一 八一) .

二、L集之个人资料类别:

(一)姓名;

(二)身分证统一编号;

(三)联络方式;

(四)病历、医疗、健康检查;

及/或

(五)其他:详如相关 业务申请书或契约书内容.

三、个人资料来源(个人资料非由当事人提供,而为间接L集之情形适用)

(一)要保人/被保险人;

(二)司法警宪机关、委托协助处理理赔之公证人或机构;

(三)当事人之法定代理人、辅助人;

(四)各医疗院所;

(五)与第三人共同行销、交互运用客户资料、合作推广等关系、或於本公司各项业务内所委托往来之第三人.

四、个人资料利用之期间、对象、地区及方式:

(一)期间:因执行业务所必须及依法令规定应为保存之期间.

(二)对象:本公司及本公司海外分支机构、中华民国产物保险商业同业公会、中华民国人寿保险商业同业公会、 财团法人保险事业发展中心、财团法人保险安定基金、财团法人住宅地震保险基金、财团法人汽车交通事故 特别补偿基金、财团法人金融消费评议中心、财团法人金融联合徵信中心、财团法人联合信用卡中心、台湾 票换凰⒉平鹱恃豆尽⒐孛惩饭煞萦邢薰尽⒅醒虢】当Ｏ站帧⒁滴裎饣埂⒂氡竟居性俦Ｒ 务往来之公司、依法有调查权机关或金融监理机关.