PDF《！ 病例报告 ！》

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= 收稿日期(+,-1O --O ,>

# !病例报告! 原发性硬化性胆管炎肝移植术后复发 伴隐球菌性脑膜炎一例 李俊!陈虹!范铁艳!张庆 P T U (-,= 0V1, W I

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!武警总医院器官移植研究所 通信作者(陈虹%电子信箱(I F1-.+,?-10= I @

8 !!原发性硬化性胆管炎

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# 患者肝移植术后复发率极高%且不易治愈%而肝移植术后复 发伴隐球菌性脑膜炎并不常见$ 本文总结我所收治的 - 例%3'

肝移植术后复发伴隐球菌性脑膜炎患者的临床资料及 诊治%现报告如下$ 患者男性%0+ 岁$ +,-0 年.月%因/原发性硬化性胆管 炎0于我院行原位肝移植术$ 术后予免疫抑制剂治疗%方案 为他克莫司 r麦考酚钠%定期复查肝功能均正常$ +,-/ 年1月%患者无明显诱因出现腹痛伴发热%大便 . Z V 次W G%间 断有血便&

脓液$ 行结肠镜检查%病理检查示炎性肠病$ 给 予美沙 拉嗪口服及柳氮磺吡啶灌肠治疗% 症状缓解$ +,-/ 年2月%患者出现皮肤瘙痒%化验肝功能(: &

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肝炎六项&

自免肝抗体谱&

蛋 白电泳&

免疫球蛋白&

病毒全项均正常$ * b '

%示胆道未见 明显异常$ +,-/ 年>

月%肝脏穿刺病理示半数汇管区小胆 管周围见单核细胞密集%部分小胆管上皮间见炎细胞浸润 图-: #'

间质中度单核细胞浸润伴局灶界面炎%汇管区内见 胆管基底膜增厚%纤维细胞增生环绕%一侧可见密集的单核 细胞浸润 图-# #$ 病理诊断(肝内小胆管炎%考虑为 % 3'

复发$ 临床给予熊去氧胆酸&

甲泼尼龙&

硫唑嘌呤对症治疗$ +,-/ 年-, 月%复查肝功能各指标恢复正常后%甲泼尼龙片 规律减量并维持治疗$ +,-. 年-, 月%患者出现发热%体温 最高 02= .p%伴头痛&

头晕及恶心&

非喷射性呕吐$ 查体(双 侧瞳孔等大等圆%对光反射灵敏%四肢肌力&

肌张力正常%双侧#6LA 9C SA 征&

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脑膜刺 激征均阳性$ 生化全项检查示钠 -+2

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血常规&

血结核抗体&

电解质及肝肾功能指标均正常$ 行腰 椎穿刺术%测脑脊液压力 ^ /.,

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脑脊液常规(无色透 明%细胞总数 // j -,1 W &

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脑脊液 革兰染色&

墨汁染色及抗酸染色均阴性$ 头颅 '

(未见明显 异常$ 给予异烟肼 r 利福平 r比嗪酰胺 r拜复乐抗结核治 疗%头痛&

头晕无减轻$ 脑脊液培养结果显示新型隐球菌$ 给予氟康唑$ 治疗 / 天后患者体温降至正常%头痛&

头晕逐 渐减轻% 脑脊液压力逐渐降至+,,

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0 次脑脊液墨汁涂片及培养均无隐 球菌$ 随访至今%患者健康存活$ -: (P O % :

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图?@原发性硬化性胆管炎患者的肝组织病理 讨论!% 3'

患者肝移植术后 . 年生存率可达到 20Y Z 22Y%但+,Y Z +.Y患者在术后

1 个月 Z -, 年内复发$ 约1,Y Z 2,Y % 3'

与炎症性肠病相关%其中 2,Y为溃疡性结 肠炎$ 炎症性肠病可能发生于 % 3'

整个病程%但大部分患 者的炎症性肠病先发于 % 3'

$ 本例患者经肝脏穿刺病理证 实为小胆管型 % 3'

$ 这是 % 3'

一种变异类型%特征是具有典 型的胆汁淤积和 % 3'

组织学改变%但胆管造影正常%预后较 大胆管型 % 3'

好+-, $ 目前%% 3'

临床治疗缺乏特效药物$ 本 例患者给予中等剂量熊去氧胆酸联合激素&

硫唑嘌呤治疗 下转第 +V1 页!V1+!中华肝胆外科杂志 +,-V 年/月第 +0 卷第 / 期!'

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47 A J +,-V%$ @ J = +0%) @ = / 掉以轻心而错失手术良机$ 目前认为%胆固醇性息肉不会发 生恶变%只有在出现明显症状时才会考虑手术治疗$ 胆囊腺 瘤具有一定癌变倾向'

胆囊腺肌症多合并胆囊结石%结石长 期&

慢性反复机械性刺激可使胆囊黏膜发生炎性增生&

不典 型增生到原位癌的演变$ 此类 a % C 应积极采取手术干预以 防发生癌变$ 目前%对采用何种手术方式干预 a % C 尚存争议$ 最为常 见的手术方式是腹腔镜胆囊切除术%同时切除病灶和病变器 官$ 因该手术方式效果最确切%不存在病变复发&

残留可能$ 然而%对胆囊功能正常&

a % C 无癌变风险的患者而言%该术式 导致胆囊无辜/牺牲0$ 此外%值得借鉴的是%肠道息肉是胃 肠外科的常见病&

多发病%大多在肠镜检查过程中就采用息 肉摘除术予以治疗$ 胆囊良性息肉与肠道息肉类似%其治疗 目的均是采用干预手段防止癌变发生$ 目前两者在治疗方 式上存在巨大差异的主要原因在于肠镜检查和治疗的简单 易行性$ 因此%在微创技术尤其是腹腔镜技术迅速进展的今 天%我们认为对 a % C 尤其是胆囊良性非胆固醇性息肉施行 /一刀切0 治疗值得进一步探讨$ 基于这种理念%我们从 +,,

2 年开始%尝试对胆囊良性非胆固醇性息肉进行腹腔镜 联合胆道镜息肉摘除术治疗$ 从我们的经验来看%该手术操作简便&

创伤小&

安全%切 除病灶同时又保留胆囊%能维持胆汁正常贮存&

浓缩&

排泄途 径%对全身状况影响很小%是一种较为理想的手术方式$ 术后-年随访结果显示%胆囊良性非胆固醇性息肉患者行息肉 摘除术后%胆囊排空功能&

症状较术前改善%尽管差异无统计 学意义'

. 年随访数据则表明%在剔除 + 例失访者后%胆囊良 性疾病复发率为 2Y + W +.#$ + 例复发患者均为术后合并代 谢疾病危险因素 肥胖&

妊娠&

高脂饮食等#%且-例复发患 者的超声检查示结石$ 因此%理论上此 + 例均不能称之为息 肉复发%而应视为/胆囊良性疾病复发0$ 总体来说%腹腔镜 联合胆道镜息肉摘除术后患者的胆囊良性疾病复发率并不 比一般人群高$ 对我中心近 -, 年腹腔镜联合胆道镜息肉摘除术的手术 经验进行总结%我们认为对胆囊功能良好的 a % C 患者%如符 合以下条件可考虑行息肉摘除术(单发腺瘤&

炎性息肉&

增生 性息肉以及异位组织&

术中冰冻病理未提示中度及以上异型 增生'

单发胆固醇性息肉%如患者全身情况良好且无严重代 谢疾病%均可考虑行息肉摘除术$ 多发性胆固醇性息肉 特 别是有症状者#%由于目前尚缺乏预防复发的可靠方法%仍建 议行胆囊切除术$ 然而%对于腹腔镜联合胆道镜息肉摘除术 的最佳手术指征&

息肉复发的判断及预防以及单发胆固醇性 息肉摘除术后的长期疗效等问题有待进一步观察&

研究$ 总之%我们认为腹腔镜联合胆道镜息肉摘除术治疗胆囊 单发良性非胆固醇性息肉微创&

安全&

可行%术后胆囊良性疾 病复发率低$ 多中心&

大样本&

长时间的病例和随访研究将 有助于指导和改善胆囊息肉样病变的临床治疗策略$ 参!考!文!献+-, !吕文才%贾莉%温爽%等=对胆囊息肉样病变外科处理的思考 +[ ,= 中华肝胆外科杂志%V#(/00O /01=P T U ( -,= 0V1, W I

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