PDF《特种设备作业人员复审申请表》

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1 特种设备作业人员复审申请表 姓名 性别 文化 程度 照片 通信地址 邮政 编码 身份证号 联系 电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目(代号) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否用人单位 单位地址 机构代码 单位联系人 联系电话 工作简历 安全教育 和 培训情况 已完成本项目相关复审内容 的培训.

培训机构(公章) 年月日用人单位意见

1、持证期间中断所从事项目作业的时间 未超过

12 个月.

2、持证期间没有违章作业等不良记录. 用人单位(公章) 年月日复审资料 《特种设备作业人员证》(原件) 持证期间安全教育和培训证明 白底

2 寸彩色照片

2 张 体检证明(考核大纲有要求的需提供) 声明:本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责. 申请人(签字): 年月日注:1."安全教育和培训证明"由用人单位或专业培训机构出具;

2."没有违章作业等不良记录的证明" 由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具.

4 年复审填写参考 特种设备作业人员复审申请表 姓名 张三 性别 男 文化 程度 初中

2 寸白底彩色 照片 通信地址 上海市浦东新区****** 邮政 编码

200000 身份证号

310115201501011234 联系 电话

13912345678 申请复审 作业种类 叉车司机 申请复审作业 项目(代号) N2 证件编号

310115201501011234 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续: 是否用人单位 上海市农工商超市 单位地址 上海市浦东新区***路888 号 机构代码

123456 单位联系人 李四 联系电话

12345678 工作简历

2013 年12 月--至今 上海市农工商超市 安全教育 和 培训情况 已完成本项目相关复审内容 的培训. 培训机构(公章) 年月日用人单位意见

1、持证期间中断所从事项目作业的时间 未超过

12 个月.

2、持证期间没有违章作业等不良记录. 用人单位(公章)

2015 年2月1日复审资料 《特种设备作业人员证》(原件) 持证期间安全教育和培训证明 白底

2 寸彩色照片

2 张 体检证明(考核大纲有要求的需提供) 声明:本人对所填写的内容和所提交资料真实性负责. 申请人(签字):张三

2015 年1月1日注:1."安全教育和培训证明"由用人单位或专业培训机构出具;

2."没有违章作业等不良记录的证明" 由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具. 报名所需其他资料: 1.身份证正反面复印件

1 份(需要在同一张纸上面) 2.2 寸正面白底免冠彩照

2 张3.企业代码复印件 4.如需开具增值税专用发票,请提供开票信息 5.考核申请表一式两份 地理位置地图见网站"服务指南" . 交通路线: 1. 轨交

11 号线御桥站

5 号、7 号出口,步行

10 分钟左右 2. 公交龙大专线、龙惠专线、塘南专线、浦卫专线、龙东专线、周康

9 路、浦东

35 路、沪南线、

451、

624、

974、992,沪南路御桥路站下