PDF《ICS 03 080 01》

1 及以 上,或社会参与的分级为 2;

或日常生活活动的分级为 1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的 分级为

0 或12中度失能 日常生活活动的分级为 1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为 2,或 有一项的分级为 3;

或日常生活活动的分级为 2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的 分级为

1 或23重度失能 日常生活活动的分级为 3;

或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与的分级均为 2;

或日常生活活动的分级为 2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项 的分级为

3 注1:处于昏迷状态者,直接评定为重度失能.若意识转为清醒,需重新进行评估;

注2:有以下情况之一者,在原有能力级别上提高一个级别:①确诊为认知障碍/痴呆;

②确诊为精神疾病;

③近30天内发生过2次及以上意外事件(如跌倒、噎食、自杀、走失) 5.2.2 老年人能力评估是基础性评估,只提供能力分级.当 精神状态 中的认知功能评定为受损时, 宜请相关专业人员对精神状态进行进一步的专科评估. MZ/T 039―2013

5 A A 附录A(规范性附录) 老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1 评估编号 A.1.2 评估基准日期 年月日A.1.3 评估原因

1 接受服务前初评

2 接受服务后的常规评估

3 状况发生变化后的即时评估

4 因评估结果有疑问进行的复评 A.2 被评估者的基本信息表 A.2.1 姓名 A.2.2 性别

1 男2女A.2.3 出生日期 年月日A.2.4 身份证号 A.2.5 社保卡号 A.2.6 民族

1 汉族

2 少数民族_____ A.2.7 文化程度

1 文盲

2 小学

3 初中

4 高中/技校/中专

5 大学专科及以上

6 不详 A.2.8 宗教信仰

0 无1有_____ A.2.9 婚姻状况

1 未婚

2 已婚

3 丧偶

4 离婚

5 未说明的婚姻状况 A.2.10 居住情况

1 独居

2 与配偶/伴侣居住

3 与子女居住

4 与父母居住

5 与兄弟姐妹居住

6 与其他亲属居住

7 与非亲属关系的人居住

8 养老机构 A.2.11 医疗费用支 付方式

1 城镇职工基本医疗保险

2 城镇居民基本医疗保险

3 新型农村合作医疗

4 贫困救助

5 商业医疗保险

6 全公费

7 全自费

8 其他 /// A.2.12 经济来源

1 退休金/养老金

2 子女补贴

3 亲友资助

4 其他补贴_____ /// A.2.13 疾病诊 断A.2.13.1 痴呆

0 无1轻度

2 中度

3 重度 A.2.13.2

0 无1精神分裂症

2 双相情感障碍

3 偏执性精神障碍

4 分裂情感性障碍 MZ/T 039―2013

6 精神疾病

5 癫痫所致精神障碍

6 精神发育迟滞伴发精神障碍 A.2.13.3 慢性疾病 A.2.14 近30 天内意 外事件 A.2.14.1 跌倒

0 无1发生过

1 次2发生过

2 次3发生过

3 次及以上 A.2.14.2 走失

0 无1发生过

1 次2发生过

2 次3发生过

3 次及以上 A.2.14.3 噎食

0 无1发生过

1 次2发生过

2 次3发生过

3 次及以上 A.2.14.4 自杀

0 无1发生过

1 次2发生过

2 次3发生过

3 次及以上 A.2.14.5 其他 A.3 信息提供者及联系人信息表 A.3.1 信息提供者的 姓名 A.3.2 信息提供者与 老人的关系

1 配偶

2 子女

3 其他亲属

4 雇佣照顾者

5 其他_____ A.3.3 联系人姓名 A.3.4 联系人电话 MZ/T 039―2013

7 附录B(规范性附录) 老年人能力评估表 B.1 日常生活活动评估表 B.1.1 进食: 指用餐具将食物 由容器送到口 中、咀嚼、吞咽 等过程 分10 分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)