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投保单修正约定书 *1010501011* 本人 于年月日投保北大方正人寿保险有限公司(以下简称贵公司)之保险产品, 保险合同编号为 ,现要求对原投保单的填写项目作如下修正: 1.

原投保单"身故保险金受益人"栏按下表修正(为保障您的权益,建议您指定受益人): 指定受 益人 受益人姓名 与被保人关系 出生日期 性别证件类型及号码 证件有效期 通讯地址 受益比例 暂不指定受益人:根据保险法,保险金将作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务. 2.原投保单"家属附加合同"栏按下表修正: 家属附加合同 被保险人姓名 出生日期 与主被保险 人关系 证件类型及号码职业代码 及 职务内容 家属附加合同 身故保险金 受益人姓名 与家属附加 合同被保险 人关系 受益人 出生日期 受益比例 证件有效期 配偶 子女年月日3.原投保单"申请保险项目、保险费"栏按下表修正: (币值单位:人民币元) 若购买为年金保险,请填写年金开始领取时年龄 岁 险种名称 交费期间 保险期间 基本保额

01 主合同 年至岁趸交 终身 年至岁终身 元02 附加豁免保费型定期寿险 B 款(WP_B) (此栏勿填) (此栏勿填)

03 附加投保人豁免保费型重大疾病保险 (DPB)

04 附加意外伤害保险 C 款(PR_C)

1 年1年元05 附加意外伤害保险 D 款(PR_D)

1 年1年元06 附加意外伤害医疗保险 B 款(AMR_B)

1 年1年元07 附加每日住院补贴医疗保险___款(HI__)

1 年1年元08 附加住院费用医疗保险 款(HR _ )

1 年1年元09 附加定期重大疾病保险条款(TDR) 年至岁年至岁元10 附加额外重大疾病保险 B 款(ADR_B) 年至岁年至岁元11

12 13 家属附加合同 被保险人姓名 险种名称 交费期间 保险期间 基本保额 首期初算保险费合计(小写) : 元 (大写) : 圆*1010501012* 投资账户和比例(终身寿险投资连结型适用) 成长型投资账户 比例 % 请选择进入投资账户的日期(未勾选者,以第一栏为准) 平衡型投资账户 比例 % 犹豫期结束日的下一评估日 稳健型投资账户 比例 % 保单生效日的下一评估日 保险费(终身寿险投资连结型及终身寿险万能型适用) (币值单位:人民币元)

01 主合同期交保险费: 元02 主合同趸交额外保险费: 元03 附加合同保险费合计: 元04 首期初算保险费合计(小写): 元 (大写): 圆4.其他项目的修正如下: 投保单填写项目 更正为 声明: 1. 本人仅对上述勾选之项目进行修正,凡经修正之项目均以本修正约定书为准,原投保单上相应栏位的 填写由本修正约定书之相应内容替代,其他未作修正之项目仍以原投保单为准;

2. 本人健康状况自投保单签署之日起至今无任何变化,在此期间也未接受任何医学检查、诊断及治疗;

3. 若本修正约定书交至贵公司之前,贵公司已按原投保单内容签发保险合同,则此份已签发的保险合同 自始无效;

4. 本人同意本保险合同生效日以贵公司对本修正书审核后正式签发保险合同所确定的日期为准. (请您确认本修正约定书中所有修正内容填写完整无误后签名) 投保人 (签名) 被保险人(或监护人) (签名) 业务人员 (签名) 第二业务人员 (签名) 签署日期 年月日签署地