编辑: 牛牛小龙人 2014-11-15

二、提名单位意见 提名单位 通讯地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 传真 提名意见:(限600 字) 声明:我单位严格按照《广东省科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定和广东省科学 技术奖评审委员会办公室对提名工作的要求,承诺遵守评审工作纪律,所提供的提名材料真实有 效,且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律 法规及侵犯他人知识产权的情形. 如有材料虚假或违纪行为, 愿意承担相应责任并接受相应处理. 如产生争议,保证积极调查处理. 法定代表人签名: 单位(盖章) 年月日年月日10

三、工作简历 年月至年月工作单位 职务、职称 - - - -

四、曾获奖励情况 获奖时间 奖种/荣誉称号 获奖项目名称 奖励等级 授奖部门(单位) 本表所填奖种/荣誉称号是指: 1.国务院设立的科技奖励;

2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励;

3.经科技部登记备案的社会力量设立的科技奖励;

4.国际组织和外国政府设立的科技奖励;

5.省部级和国家的荣誉称号、表彰. - -

11

五、主要证明目录 1. 获得知识产权情况表(限20 个) 序号 知识产权 类别 知识产权 具体名称 授权国家 (地区) 授权号 授权时间 证书编号 权利人 发明人 本表所填知识产权指在国内外获得的专利、计算机软件著作权和其他知识产权.对于专利以外的知 识产权,根据实际情况填写相应栏目,发明人一栏可不填.

12 2. 候选人发表论文、专著情况(限20 篇) 序号论文专 著名称 刊名 影响 因子 年卷页码 发表时间 通讯 作者 第一 作者 其他 作者 SCI 他引 次数 他引 总次 数 论文署名 单位是否 包含国外 单位

1 (xx 年xx 卷xx 页)

2 3

4 5

6 7

8 9

10 11

12 13

14 15

16 17

18 19

20 合计 - -

13 3. 论文、专著被他人引用情况 (请按照引文的学术影响程度,顺序填写,限20 篇) 序号 被引用代表性 论文专著序号 引文题目/作者 引文刊名/影响因子 引文发表时间 (年月日)

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

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15 16

17 18

19 20

14

六、候选人工作单位意见 单位名称 法定代表人 单位性质 所在地 联系人 联系电话 移动电话 传真邮政编码 通讯地址 电子邮箱 候选人工作单位意见:(限800 字) 声明我单位严格按照《广东省科学技术奖励办法实施细则》的有关规定和广东省科学技术 奖评审委员会办公室对提名工作的要求,对提名书及全部附件材料进行了严格审查,确认 该候选人符合《广东省科学技术奖励办法实施细则》规定的提名条件,提名材料全部内容 属实,并按要求进行了公示,公示期满无异议,且不存在任何违反《中华人民共和国保守 国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形. 我单位承诺将严格按照广东省科学技术奖评审委员会办公室的有关规定和要求,认真 履行作为候选人工作单位的义务并承担相应的责任.如有虚假或违纪行为,愿意承担相应 责任并接受相应处理.如产生争议,保证配合做好调查处理工作. 法定代表人签字: 完成单位(公章) 年月日年月日--15

七、成就和贡献 请如实客观地填写候选人为我省科学技术事业发展所做的创造性工作;

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