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苏州市吴江东南建筑检测有限公司 常规材料检测委托书 委托单编号: 委托单位填写委托日期 年月日记账编号 工程名称 工程地址 委托建设单位 施工许可证号 监理单位 施工单位 质监单位 质监注册号 见证员签字 证号 联系电话 送样员签字 证号 联系电话 付款方负责人 联系电话 样品来源 送样 抽检 委托现场检测 要求完成时间 按承诺时间表 商定时间 天 验后样品处理方式 检测中心处理 委托方取回(请在

15 个工作日内取) 报告提交方式及要求 报告方式: 自取 快递 (为避免遗失,快递均到付) 报告形式: 仅需最终检验报告 需要阶段报告 序号样品名称 等级/规格 结构部位 / 生产厂家 代表 数量 成型日期 养护 条件 检测 项目 检测 标准 批号 备注填写本检测公司公司评审意见 样品是否符合检测要求 是否检测方法和标准是否满足委托方要求 是否技术能力和资源是否满足委托方要求 是否现场负责人签字 经办人签字 备注说明: 1.

委托单一式二份,一份本公司留存备案,一份交委托方作为取报告凭证,请妥善保管. 2. 请委托方详细、工整地填写委托单的各项内容,并对其真实性负责. 3. 要求自行取回的样品,请于取报告后十五个工作日内取回,否则我公司将自行处理. 4. 本公司地址:苏州市吴江区盛泽镇北环路

799 号(新汽车站向西

1200 米) . 收样大厅

电话:(0512)63507775 QQ:1745413971 接样司机

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