PDF《(1 正常,2 其它)》

普通高等学校(中专)招生考生体格检查表 填涂说明1.

请用黑色墨水笔填写;

2.公章请盖在虚线圆框内;

3.书写框""内,仅能填写一位数字,不能填写中文;

4.每框一字,不得连笔,每字必须大于框的 2/3,且不得出框;

5.如发生填写错误,请用涂改液修改后再填写. 填写样例: 身份证号 体检序号 姓名性别 婚否 既往病史 (由考生本人如实填写) 眼科裸眼视力右. 矫正视力右. 矫正度数 体检医师签名: 左. 左. 矫正度数 色觉检查彩色图案及彩 色数码检查: (1 正常,2 其它) 色觉检查图名称:(1 喻自萍,2 其它) 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项) (能识别填 1,不能识别填 0) 红黄绿蓝紫眼病内科血压./. Kpa 体检医师签名: 发育情况 (1 良,2 中,3 差) 心脏及血管 (1 正常,2 其它) 呼吸系统 (1 正常,2 其它) 神经系统 (1 正常,2 其它) 腹部器官 肝厘米,性质(1 正常,2 其它) 脾厘米,性质(1 正常,2 其它) 其他外科身高厘米 体重千克 体检医师签名: 皮肤(1 正常,

2 其它) 面部(1 正常,2 其它) 颈部(1 正常,

2 其它) 脊柱(1 正常,

2 其它) 四肢(1 正常,2 其它) 关节(1 正常,

2 其它) 其他耳鼻喉科听力左耳(耳语) 米 右耳(耳语) 米 体检医师签名: 嗅觉(1 正常,0 迟钝) 耳鼻咽喉 口腔科唇腭(1 正常,2 其它) 是否口吃(1 否,0 是) 体检医师签名: 牙齿(齿缺失― ― ― ― ― +― ― ― ― ― ― ) (1 正常,2 其它) 其他肝功能体检结论 转氨酶 (1 正常,2 其它) 乙肝表面抗原 (1 正常,2 其它) 体检医师签名: 其他胸部透视 (1 正常,2 其他) 其他 体检医师签名 体体检检医站院意或见该生:属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》 (以下简称《指导意见》 )第一部分第 , , , , , 条所列情形,学校可以不予录取;

不宜报考《指导意见》中第二部分第 , , , , , 条所列专业;

不宜 就读《指导意见》中第三部分第, , , , , 条所列专业. 主检医师签名: 体检医院或体检站(章) 年月日