PDF《如何解读》

如何解读 给付方式 说明 声明日期 Empire 处理「给付方式说明」的日期.

保户身份证号 您的保户身份号码. 索赔编号 这是用来代表这份索赔的特定编号. 致电客 户服务中心时,请准备好这个编号. 服务提供者收费总金额 服务提供者针对服务一般会收取的总费用. 折扣后总金额 服务提供者实际收取的服务总费用. Empire 给付总金额 Empire 支付给服务提供者的费用. 自付总金额 您需要支付的费用.

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7 索赔摘要 第1页我们t解医疗保健帐单可能会很复杂.「给付方 式说明」(EOB) 提供每次接受医师看诊和服务的详 细给付说明,其中包含我们要支付的金额以及您 尚未支付的金额. 每次接受完医疗就诊,无论费用是否到期,您都 会收到这份「给付方式说明」(EOB). 「给付方式说明」(EOB) 可能会有数页.第一页是 「给付方式说明」(EOB) 的索赔摘要,中间部分包 含已处理的每个索赔,最后一页则会提供您申诉 之权利的相关资讯. 如果不同意支付所需的费用,您有权提出申诉. 申诉是要求 Empire 支付更多费用的程序. 下列为您可能收到的摘要和个人索赔例. 我们在重要的区域旁放置号码并提供说明. 10/10 Services provided by Empire HealthChoice HMO, Inc., a licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association, an association of independent Blue Cross and Blue Shield Plans. Page

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7 Payment for the claim(s) in this Explanation of Benefits, if any, has been sent to your provider(s). Si necesita ayuda en espanol para entender este documento, puede solicitarla sin costo adicional, llamando al numero de servicio al cliente que aparece al dorso de su tarjeta de indentificacion o en el folleto de inscripcion. A Health plan with a Medicare contract SAMPLE SAMPLE

123 FOSTER BLVD BABYLON, NY

11702 Statement Date: Member Name: Member ID Number: 03/09/10 Sample Sample TST

123456789 Total Number of Claims: Claim Number(s):

03 00600000020

00600000070 00600000030 Summary of Claims for this EOB: Total Amount Charged by Provider(s) Total Discount Amount Total Payable by Empire Your Responsibility $395.50 $208.30 $77.70 Have Questions? Call Member Services at (800) 499-9554. Empire BlueCross BlueShield HMO PO Box

1407 Church Street Station New York, NY 10008-1407 Claim Number

00688754020 Claim Number

00680367870 Claim Number

00698504930 Your Total Responsibility A detailed explanation of each claim is provided on the following page(s). $15.00 $69.50 $25.00 $109.50 From November 15th through March 1st, our Member Services hours are seven days a week 8am to 8pm. From March 2nd through November 14th, our Member Services hours are Monday through Friday, 8am to 8pm.

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7 服务提供者名称 接受服务的医疗机构. 服务日期 接受医疗照顾的时间. 服务 接受的服务类型. 共付额 接受照顾期间必须支付的固定费用.这会依接 受的服务类型而异. 共同保险 Empire 没有涵盖的服务费用. 不予给付的费用 没有涵盖在保单内的服务费用.

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12 13 如何解读 给付方式 说明 个人索赔 第3页多数医生均列名纽约杂志的「纽约最佳医生」名单2 而且多数医院也属於「最佳」医院3 连续达

10 年之久. 服务系由 Empire HealthChoice HMO, Inc. 和/或Empire HealthChoice Assurance, Inc. 所提供,其为 Blue Cross and Blue Shield Association 的被授权人、独立 Blue Cross and Blue Shield 计划的联盟.Blue Cross and Blue Shield 名 称及标志为 Blue Cross and Blue Shield Association 的注册商标. 10/10 Page