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大众保险股份有限公司 意康险索赔申请表 索赔申请人应正确详细填写此申请表,并将附件所列索赔所需的文件于索偿事由发生30天内交回保单签发机构 视索赔性质及金额,保险公司有权要求进一步资料.

每份申请表仅限一位索赔申请人填写. 被保险人/索赔申请人资料 本保单属于:年度保单 团体保单 其他 保险期间:由到保险单号码 (旅行险类)行程日期 / 保险期间 由至姓名 性别 年龄 职业 身份证号码 通讯地址 邮政编码 联系电话 电邮地址 索赔申请人如为未成年人,请注明: 监护人姓名: 与索赔申请人关系: 申请赔偿事由 发生地点 事发日期 时间 上午/下午 请详细描述申请赔偿事由(经过): 证人姓名 地址 联系电话 如果此次损失可向其他保险公司索赔,请说明: 保险公司: 保险单号码: 索赔项目: 索偿/已赔付金额 ? 银行帐户资料 赔款将通过银行转帐支付.任何索赔申请,均须填写此部分: 户名: 开户银行: 帐号: 声明,授权及签署 本索赔申请表签署人(等)谨此声明, 就我(等)所知所信, 以上陈述绝无虚假和隐瞒.我(等)明白保险合同的各项规定,不因本表之提供或大众保险 股份有限公司("贵公司")代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留,而受任何影响. 本索赔申请表签署人(等)授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治 之医生,医院,诊所,公安部门,保险公司或任何机构、组织或人士,向贵公司或其代理人透露有关资料, 不得撤回,即使本人/被保险人死亡或丧失能 力,此授权书仍然具有法律效力,而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束.本授权之复印件与原件同属有效. 索赔申请人签署: 日期: 监护人签署 (若索赔申请人为未成年人): 日期: