PDF《第一次捐款：是,否》

25 日后扣款,如遇假日则顺延

一、授权: (一银交易代号 9205,申请类别 1) 立授权书人(即委缴户)兹同意财团法人台东基督教医院透过台湾票换凰教褰换灰滴窕, 依照表列资料,自本人存款帐户划付捐款费用,并遵守代缴银行及台湾票换凰泄毓娑.

二、如因授权书内容填写不全、错误、印鉴不符或其他原因致无法办理转帐者,本授权书不生效力. 缴款资料 发动行 第一银行台东分行 发动者 财团法人台东基督教医院 发动行代号

0078117 统一编号

93506428 用户号码 交易代号 530(慈善捐款) 授权人请填写往金融机构帐户资料,并盖妥上述存款帐户印鉴 扣款帐户资料: 金融机构代号 银行 分行 帐号: 授权人签章: (签章样式须与授权扣款帐户之签章相符) 本人已详阅并同意本授权书之各项约定事项. (本授权书各联皆请盖章) 存款印鉴不符 无此帐号 其他 授权人往来银行签章栏(授权人资料、印鉴相符) 主管 经办 核对日期: 年月日备注:

一、本授权书一式三联:第一联由扣缴金融机构留存,第二联由发动行留存,第三联由发动者留存.

二、请务必以邮寄方式将此授权书正本一式三联寄回,以提供开户银行进行核印程序,经银行审核原留印鉴无误后,方可进行转帐捐款.