PDF《河南省教育厅》

2019 年度) 3.河南省教育厅科技成果奖推荐项目应用证明 4.河南省教育厅科技成果奖科技著作类推荐项目应 用证明

2019 年3月20 日―7―附件

1 河南省教育厅科技成果奖申请书 (2019 年度)

一、项目基本情况 项目名称 主要完成人 主要完成单位 推荐单位 主题词学科分类 名称1代码

2 代码 所属国民经济 行业名称 代码 任务来源 A.国家计划 B.省、部计划 C.省辖市、省直厅局计划 D. 其他单位委托 E. 国际合作 F. 自选 具体计划、基金名称、编号和资助金额(限300 字) : 项目的评价方式 取得评价证明的时间 组织评价单位 评价证明编号 科技成果登记号 授权知识产权(项) 项目起止时间 起始: 年月日完成: 年月日河南省教育厅制 ―

8 ―

二、项目简介(限

1200 字) ―

9 ―

三、主要科技创新(限5项)及技术(研究)局限性(限1项) ―

10 ―

四、第三方评价 (限2页) ―

11 ―

五、推广应用情况、经济效益和社会效益 1.推广应用情况(限500 字) 主要应用单位情况表 应用单位名称 应用技术 应用的起止时间 应用单位联系人/电话 经济社会效益 (万元) ―

12 ― 2.近三年经济效益(基础研究类,科技著作类,软科学类项目可不填此栏) 单位: 万元 年份新增销售额 新增利润

2016 2017

2018 累计经济效益的有关说明及各栏目的计算依据(限400 字) : ―

13 ― 3.社会效益与其他经济效益(限600 字) ―

14 ―

六、本项目曾获科技奖励情况 获奖项目名称 获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门 (单位) 本表所填科技奖励是指: 1.省辖市政府或省直有关部门设立的科技奖励;

2.经登记的社会力量设立的科技奖励;

3.国际组织和外国政府授予的科技奖励. ―

15 ―

七、主要知识产权证明目录 授权项目名称 知识产权类别 国(区)别授权号―16 ―

八、主要完成人情况表 姓名性别排名出生年月 出生地 民族身份证号 党派文化程度 毕业学校 毕业时间 最高学位 技术职称 专业、 专长 行政职务 电子信箱 办公电话 移动电话 工作单位 所在地通讯地址 邮政编码 曾获科技奖励情况: 参加本项目的起止时间: 自至对本项目技术创造性贡献: (限300 字) 声明: 本人严格按照河南省教育厅对科技成果奖申报工作的有关规定和具体要 求,如实提供了本申请书及相关材料. 本人对项目完成人及项目完成单位排序无异议. 本人提供材料中不存在任何违反 《中华人民共和国保守国家秘密法》 和 《科 学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形.如有不符,本 人愿意承担相关后果并接受相应的处理. 本人签名: 年月日―17 ―

九、主要完成单位情况表 单位名称 排名单位性质 所在地联系人联系电话 移动电话 传真电子信箱 邮政编码 通讯地址 对本项目主要科技创新和推广应用的贡献: (限600 字) 声明: 本单位严格按照河南省教育厅对科技成果奖申报工作的有关规定和具体要 求,如实提供了本申请书及相关材料. 本单位对项目完成人及项目完成单位排序无异议. 本单位提供材料中不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和 《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形.如有不符, 本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理. 单位(公章) 年月日注:单位性质按如下规范(连同相应的字母)之一填写: A 学校 B 研究院所 C 社会团体 D 事业单位 E 国有企业 F 民营企业 G 中外合资 H 其他 ―