PDF《管理服务办法》的通知》

(四)特药费用零星报销

2018 年1月1日后, 原则上特药应通过医保信息系统直接结 算,无特殊情况不再零星报销特药相关费用.一时无法直接结算 或异地就医等情况下需要报销特药费用的,在正常零星报销所需 材料的基础上须另附与特药发票开具时间相符的《江西省医疗保 险特药使用申请及评估表》 原件, 到医保经办机构申请零星报销. 异地就医人员在特药使用备案前发生的首次特药费用,按特药使 用备案后的时间录入报销.

五、特药定点管理

(一)特药定点确定程序 自2018 年1月起, 省人社厅不再统一确定全省医疗保险特药 定点机构名单.特药定点机构名单由各统筹地区医保经办机构提 出意见,报同级人力资源和社会保障行政部门发文执行.各统筹 地区特药定点机构名单确定后一周内报省人社厅备案(同时报省 医疗保险经办机构纳入跨省和省内异地就医信息系统管理) , 在厅 网站统一向社会公布.各统筹地区医疗保险特药定点机构名单原 则上一年确定一次.

(二)特药定点准入条件 1.特药定点医疗机构:通过三级医院等级评审(肿瘤专科医 院可放宽至二甲) ,设置肿瘤、血液等相关临床科室,具备相应的 基因和病理检测能力,采购配备相应特药,取得医保定点资格满 一年以上. 2.特药定点药店:大型医药企业下属专业药房,具有长期稳 定的特药供药渠道,具备相应的物流、仓储等 冷链系统 设备 条件,配备驻店执业药师,取得医保定点资格满一年以上.各统 筹地区特药定点药店数量控制在

5 家以内(其中,省本级和南昌 市特药定点药店控制在

15 家以内) .

(三)建立动态调整机制 各统筹地区要按照管理规范、鼓励竞争、方便患者的原则, 在符合特药定点准入条件的医药机构中择优选择.对管理服务不 规范、发生医保违规行为的特药定点机构,以及上年度无特药业 务或特药业务少于

10 人的特药定点机构, 各统筹地区要建立动态 退出机制,以保证定点质量.

(四)建立责任医师制度 1.特药责任医师(以下简称 责任医师 )负责对参保患者治 疗各个阶段的医疗服务,包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪 等;

负责为参保患者用药申请给予评估确认,并在《江西省医疗 保险特药使用申请及评估表》上签字盖章,同时协助参保患者办 理向有关慈善组织申请特药援助项目手续;

负责对参保患者进行 各项医保政策及特药治疗流程的宣教. 2.责任医师在接诊过程中应认真核对社保卡,做到人、卡相 符,真实记录病情,并在病历上记录开药时间和剂量.一般特药 开药量应控制在一个疗程或一个月用量内. 3.责任医师实行动态管理,由各设区市医保经办机构从特药 定点医疗机构医疗技术好、责任心强、无医保违规行为的定岗医 师中遴选,报省社保中心备案,由省社保中心将全省特药责任医 师名单进行公告.

六、特药费用结算 1.各级医保经办机构要与当地特药定点机构实行联网,实现 参保患者在特药定点机构刷卡取药.参保患者在特药定点机构取 药,只需支付应由个人负担的费用,应由基金支付的费用由参保 地医保经办机构与特药定点机构定期结算. 2.各统筹地区要鼓励特药定点医疗机构院内使用特药,实行 诊断、评估、购药、治疗、报销等院内全过程管理,方便患者就 医结算. 结合医保支付方式改革, 将特药费用纳入病种分值付费、 病种定额付费或次均住院定额付费等付费方式,在此基础上,住 院患者在特药定点药店购药发生的特药费用,按院外购药处理, 纳入出具特药处方的医疗机构的决算范围,并计入年度医保基金 总额控制指标内,避免医疗费用院外转移.一时无法将特药费用 纳入病种分值付费、病种定额付费或次均住院定额付费的,可将 特药费用纳入统筹区内全年医保基金总额控制范围,由医保经办 机构年终按项目决算. 3.参保患者住院期间需使用特药但医院无法供应特药的,可 到参保地的特药定点药店先按特药费用 30%以上预付现金取药, 出院后持社保卡与特药定点药店刷卡结算,特药定点药店按规定 返还参保患者个人预付的费用. 4.参保患者在省内非特药定点医药机构就诊购药发生的特药 费用, 省内非责任医师开具处方所发生的特药费用,高出医保结算 价部分的特药费用,超适应症发生的特药费用以及因医疗不规范、 人证不相符、虚假诊治等违规使用的特药费用,医保基金不予支 付.