PDF《临沂市罗庄区山东红日化工股份有限公司 “9·4”较大机械...》

(四)人员伤亡和财产损失情况 该起事故共造成

3 人死亡,直接经济损失约

450 万元.

三、事故原因及性质

(一)直接原因 -8- 红日公司未按照设备生产厂家《立式全自动压滤机操作手 册》制定压滤机检维修安全操作规程,检修人员违反《立式全自 动压滤机操作手册》4.9 更换隔膜须知中第

14 条的规定要求, 在检修过程中部分压滤机滤板挂板销螺栓出现脱落, 滤板整体结 构失稳倾斜,造成第 16-17 层挂板销螺栓受力过大被剪断,第17-27 层滤板整体坠落,3 名在压滤机内部作业的维修人员被坠 落的

11 层滤板挤压伤害造成死亡, 是本次事故发生的直接原因. 详见《技术原因分析报告》 .

(二)技术原因 红日公司检修人员违反维修要求, 违规采用压滤机滤板挂板 单向叠加悬挂方式,部分挂板销螺栓无法完全拧紧,滤板在反复 提升、放下过程中发生移位,致使在维修过程中部分挂板销螺栓 脱落,滤板整体结构失稳倾斜,引发本次事故发生.

(三)管理原因 山东红日化工股份有限公司未严格落实安全生产主体责任. (1)安全生产责任制不落实,安全管理不到位.公司安全生 产责任制不健全,未明确公司管委会主任、副主任及委员安全生 产责任,公司主要负责人未依法履行安全生产管理职责,未落实 安全生产主体责任.日常安全管理制度执行不严格,存在习惯性 违章现象,驻车间安全员日常监督管理考核不到位,对高风险检 修作业失察失控,对转岗人员未经安全培训教育上岗监督不力. (2)双重预防体系建设不重视、不深入.建材车间双重预防 体系建设进度滞后,未按规定要求组织全员参与,风险辨识流于 形式,未对压滤机静态设备及动态作业风险进行全面辨识,未识 别出进入压滤机设备底部操作的重大风险隐患, 未制定有针对性 -9- 的管控措施. (3)检维修制度不健全,部分危险作业规程缺失.检维修作 业制度简单笼统不具体,针对性和操作性差,危险性较大的作业 活动安全规程不健全, 检维修中涉及人身安全的操作未明确禁止 性规定,未组织制定压滤机维修安全操作规程,未根据检修作业 活动制定安全措施和检修工作方案,导致检修作业存在重大风 险. (4)严重违反安全管理规定,违章指挥检修作业.检修管理 规定形同虚设,日常执行走过场,未按规定逐级审批检修票证, 检修票证手续不全,未按照设备生产厂家《立式全自动压滤机操 作手册》中的维修说明,违章指挥人员进行压滤机检修作业,未 安排专人进行现场监护. (5)安全培训教育不到位,安全基础薄弱.安全教育培训制 度不落实,未按规定开展转岗人员安全教育培训和考核,多数维 修人员文化素质较低且未经专业培训,安全操作技能差,对压滤 机维修未进行安全措施交底和检修前的安全培训, 现场检修人员 安全防范意识差. (6)应急管理不到位,现场救援水平低.应急救援预案编制 不科学,针对性、实用性不强,日常应急演练流于形式,未按要 求进行演练评估和修订完善.检修现场未配备应急救援设备器 材,现场救援指挥组织不........