PDF《事件的通报》

卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染 事件的通报 卫办医管发〔2013〕16 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

2013 年2月2日,我部接辽宁省卫生厅报告,辽宁省丹 东东港市医疗保险门诊部(以下简称东港医保门诊部)发生 群体性丙肝感染事件.

经判定,该事件为一起重大群体性医 院感染责任事故.事件的发生,暴露出个别地区基层医疗机 构医疗执业行为、医疗安全管理和医院感染控制方面存在重 大问题.现将有关情况通报如下:

一、事件经过及处理结果

2013 年1月28 日,辽宁省丹东东港市卫生局接到患者 家属举报,部分在东港医保门诊部接受治疗的患者出现肝功 能异常.东港市卫生局立即组织进行调查.经查,东港医保 门诊部(隶属于东港市社保局,为全民所有制非营利性医疗 机构)违法将外科(静脉曲张、疝气治疗)承包给薛峰、范 鹏夫妇经营.2012 年10 月22 日,薛峰、范鹏开始在东港医 保门诊部开展"微创介入溶栓通脉疗法"治疗静脉曲张,因 违反医疗常规,造成接受治疗的患者感染丙肝病毒.截至

2013 年1月28 日,该门诊部共治疗

120 名静脉曲张患者. 经检测,其中共有

99 人确诊感染丙肝病毒. 我部专家组判定,此次丙肝感染事件是一起因严重违反 诊疗规范和操作规程造成的重大群体性医院感染责任事故. 该事件暴露出以下主要问题: 一是东港医保门诊部负责人法制观念淡薄,违法出租承 包科室,该门诊部医疗质量安全管理制度特别是医院感染管 理制度不健全,执行不到位,对医务人员医疗行为缺乏有效 管理;

二是事故直接责任人无基本的无菌操作意识和医院感 染控制知识,违反相关诊疗常规和技术操作规范,未执行医 院感染控制的各项制度措施;

三是相关部门监管不力,当地 卫生行政部门未对该医疗机构的执业行为和医疗质量安全 进行有效的日常监管,东港市其他有关部门,对东港医保门 诊部依法执业和经营行为管理不力;

四是部分媒体未执行医 疗广告管理相关规定,在东港医保门诊部未提供医疗广告审 查证明的情况下,擅自发布违法医疗广告. 目前,事故直接责任人因涉嫌刑事犯罪,已被司法机关 立案;

东港医保门诊部主任免职接受调查,东港市卫生局主 管局长、社保局局长、有线电视台主管领导停职接受调查.

二、以此为诫,举一反三,切实加强基层医疗服务质量 安全监管 东港医保门诊部发生的这起医院感染责任事故,暴露出 部分基层医疗机构执业行为不规范,医疗质量安全管理制度 不健全,核心制度落实不到位,诊疗常规和技术操作规范执 行不严格,相关部门监管不到位等严重问题.各级卫生行政 部门和各级各类医疗机构要从中认真汲取教训,并引以为 诫,全面加强基层医疗服务质量安全监管:

(一) 加强基层医疗服务监管, 规范医疗机构执业行为. 各级卫生行政部门要进一步强化基层医疗服务监管制度特 别是日常监管制度建设,加强医疗服务监管队伍建设,对基 层医疗机构的监管要做到纵向到底,横向到边,不留监管死 角;

要将虚假、违法医疗广告及群众投诉作为违法执业行为 监管的重要线索,加大违法违规案件查处力度,做到有举必 查、违法必究、执法必严.基层医疗机构必须牢固树立依法 执业理念,严格按照相关法律、法规开展医疗活动,坚决杜 绝出租承包科室、违法发布医疗广告等行为.要落实医疗服 务监管责任制和责任追究制,对于监管措施不到位、监管责 任不落实的人员,要按照相关规定追究责任,涉嫌渎职犯罪 的,依法移送司法机关.