PDF《表格IA-IB1》

表格 IA-IB1 根据《保险业条例》(第41 章)第69 条申请保险经纪的授权或 通知有关保险经纪的改动须填报的个人资料 填写表格须知1.

如表格上的空位不敷应用,请另页填写,并在该页注明问题的编号,以及由有关人士签署作实.2. 所有问题均须作答,如有不适用者,请填上"不适用".3. 如所提供的资料日后有任何更改,有关人士须立即以书面通知保险业监管局(" 保监局"). 4. 填妥的「致警务处处长授权书」须连同本表格一并递交.个人资料收集须知1. 有关人士在表格内提供的个人资料将会用作处理申请及/或供按《保险业条例》第69 条备存法定登记册之用.编制该登记册的目的,是让公众人士可以确定哪些保险经纪已经按照《保险业条例》第69 条获得授权、及确定他们已登记之行政总裁和业务代表的身分以及上述保险经纪、行政总裁和业务代表获授权或登记的细则.保监局将使用该等资料履行职责,包括监察或执行其他必需的行动以履行该职责.有关人士如未能提供所需的资料,此申请将不获受理或不当作已履行就保险经纪改动的通知的责任.2. 保监局履行职责期间,在法律容许的范围内,可把有关人士提供的资料,与保监局、香港或其他司法管辖区的政府部门、其他监管机构、法团、组织或个人为此或任何其他用途所拥有或其后取得的资料,进行核对、比较、转交或交换等用途或作任何其他用途,藉以查核该等资料.3. 有关人士可根据《个人资料(私隐)条例》(第486 章)所订明的方式及规限,要求查阅或更正有关人士所提供的任何个人资料.如有任何查询,可直接联络香港黄竹坑香叶道41 号19 楼的保监局的个人资料私隐主任.2以下所载是的详情,(有关人士姓名)而他/她是的(保险经纪名称)*独 资经营者/合伙人/董事/控权人.A. 个人资料姓名:(姓氏)(名字)(别名)(英文姓名)出生日期:出生地点:性别: 男女办公地址:住址:电话号码(办 公室): (住宅): 香港身分证号码:护照号码:国籍:获取方法: 出生入籍B. 教育程度(请 按日期顺序列出.)中学、学院、大学就读班级所获取的证书、文凭、学位就读时期(月 / 年)由至3C. 专业/保险专业资格持有的专业资格详情颁发机构获取资格的日期(月 / 年)D. 工作经验(请按日期顺序列出截至目前为止的全部就业纪录,包括以独资经营者/合伙人/董事的身分担任的工作.)机构/公司名称职位业务性质日期(月 / 年)由至4E. (i) 有关人士曾否获委任为保险代理人??曾 ?否如有的话,请说明:委任日期委任人姓名(ii)有关人士曾否被香港保险业联会属下的保险代理登记委员会纪律处分或撤销注册??曾 ?否如有的话,请提供详情:F. (i) 有关人士曾否申请成为任何保险经纪团体的成员??曾 ?否如有的话,请说明:获接纳为成员的日期保险经纪团体的名称(ii)有关人士曾否被任何保险经纪团体纪律处分或撤销成员资格??曾 ?否如有的话,请提供详情:5G. 有关人士是否持有任何商业牌照,例如投资顾问/交易商/获免注册交易商、放债人等牌照??曾 ?否如有的话,请提供详情:H. 有关人士曾否向香港或其他司法管辖区的任何执法机构或监管局申请授权/注册成为投资顾问/交易商/获免注册交易商、放债人等时遭否决;

或曾被撤销牌照;

又或曾被施加任何规定??曾 ?否如有的话,请提供详情:I. 有关人士曾否在任何时间,在香港或其他地方,被任何法庭,包括军事法庭,裁定犯了任何刑事罪行,包括根据香港法律的第二百九十七章《罪犯自新条例》被认为是失去效力的定罪??曾 ?否如有的话,请详述判罪的法庭、所犯罪行、判处的罚则及定罪日期:6J. 有关人士曾否在过去10 年内在香港或其他地方被他/她现在所属或曾属的专业团体谴责、纪律处分或公开批评,或曾被拒绝加入任何专业或职业??曾 ?否如有的话,请提供详情:K. 有关人士曾否在任何时间被香港法院或其他地方的法院判决破产??曾 ?否如有的话,请提供详情: L. 有关人士曾否在过去10 年内的任何时间,没有偿还根据香港法院或其他地方的法院的命令判决他/她作为判定债务人所欠及须缴付的任何债务??曾 ?否如有的话,请提供详情:7M. 有关人士曾否就任何法人团体的成立及管理,被香港法院或其他地方的法院判决须对该法人团体或其任何成员的任何欺诈、失当行为,或其他不当行为负上民事法律责任??曾 ?否如有的话,请提供详情:N. 在过去10 年内,透过担任董事或控权人而与有关人士有联系的任何法人团体,在他/她与该法人团体有联系时,或在他/她停止与该法人团体有联系的一年内,有否在香港或其他地方被强制清盘、与债权人达成债务妥协或债务偿还安排,或在其债权人没有或尚未获全数清偿他们的申索的情况下停业??曾 ?否如有的话,请提供详情:8O. 声明第I部分本人核证:尽本人所知及所信,上述资料是详尽及正确的.日期有关人士签署 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 第II 部分本人核证已提供上述资料,(有关人士姓名)而就(保险经纪名称)而言,?他/她是?独资经营者/合伙人/董事/控权人.日期:签署及公司印章:签署人姓名:(请以正楷填写)职位:(注:本声明第II 部分必须由保险经纪的独资经营者或合伙人/董事/行政总裁/控权人/秘书签署.)?请删去不适用者保险业监管局二零一七年十二月