PDF《健康告知》

健康告知 1.

您是否曾经/当前患有如下疾病:智能障碍、精神疾患、恶性肿瘤、冠心病、先天性心脏病、 风湿性心脏病、肺心病、心力衰竭、呼吸衰竭、帕金森氏病、脑中风、重症肌无力、多发性硬 化、肝硬化、尿毒症、慢性肾炎、丙肝、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、影响生活自理能 力的疾病或残疾、艾滋病或病毒携带、六个月内体重减轻

5 公斤以上者? 2.您是否曾在投保本公司或其他保险公司产品时被拒保、延期、加收额外保费? 健康问卷询问事项 1.您是否在过去两年内曾经接受 X 光、CT、MRI(核磁共振) 、心电图、活体检查、血液或尿液 化验、超声波、内窥镜等检查或其他特殊检查并出现检查结果异常? 2.您是否在过去两年内,曾经接受过外科手术、住院治疗? 3.您是否既往出现以下症状? 反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、食欲不振、 耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明的皮肤和粘膜及齿龈出血、原因不明的发热、体重下降 超过

5 公斤、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍? 4.您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史? A.心血管的疾病,例如:高血压、高血脂、冠心病,心绞痛、心律失常、心肌梗塞、先天性心脏病 、风湿性心脏病、心肌病、肺心病、室壁瘤、动脉瘤,心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张 等. B.脑、神经系统及精神方面疾病,例如:癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎,脑动/静脉瘤及畸形、运 动神经元病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏综合症、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑郁 症、精神病、神经官能性疾病、短暂性脑缺血、脑部手术史等. C.血液系统疾病,例如:白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、紫癜、淋巴结肿大、 反复齿龈出血、皮下出血点等. D.内分泌系统疾病,例如:糖尿病、 痛风、 脑垂体疾病、 甲状腺或甲状旁腺疾病、 肾上腺疾病等. E.消化系统疾病,例如:胃和/或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎(请注明类型)、乙肝或丙肝病毒携 带、多囊肝、肝内蛆管炎、脂肪肝、肝硬化、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、直肠肛 门疾病、腹部手术史等. F.呼吸系统疾病,例如:慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺脓肿、肺栓塞、支 气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液、胸膜炎等. G.泌尿系统疾病,例如:浮肿、血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾脏功能不全,尿毒症、 肾移植、反复尿路感染、前列腺肥大、肾积水、肾囊肿、泌尿系统结石、泌尿系统手术史等. H.骨骼、肌肉、结缔组织的疾病,例如:类风湿关节炎、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊柱裂、股 骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合症、系统性红斑狼疮等. I.五官科疾病,例如:视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高度近视(800 度以上)、美尼尔病、 口腔白斑症、中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、五官手术史等. J.以上未提及的肿瘤,包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿、赘生物等. K.皮肤疾病、性传播疾病、生殖器官疾病、艾滋病、艾滋病病毒携带. L.以上未提及的症状、疾病、手术、外伤. 5.您是否曾经服用毒品、麻醉剂及其他违禁药物?是否有药物依赖或接受过戒毒治疗? 6.您是否有视力、听力、嗅觉、或语言等障碍?是否有身体部位缺损、残疾或功能障碍? 7.女性补充告知:您是否在怀孕及生产期间有合并症?例如:蛋白尿、高血压、糖尿病等. 8.两周岁以下(含两周岁)儿童补充告知: A.是否为早产、难产?出生时是否曾有产伤、窒息等异常情况? B.是否有发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性疾病、遗传性疾病、畸形或缺陷? 9.您是否目前吸烟或曾经吸烟(该项问询仅适用于百年优选护身福(尊享版)产品)? 职业告知 您是否曾经/当前从事以下所列明的职业:海上救助打捞工程技术人员、钻探工、钻孔机司机、 钻勘设备工人、钻井设备工人、装饰石材生产工、铸轧工、铸造工、筑路机械操作工、筑路/ 养护工、制锁工、制浆设备操作工、制浆废液回收利用工、制浆备料工、职业拳击运动员、脂 肪烃生产工、珍珠养殖工、沼气工程施工人员、战地记者、运材车辆司机押运人员、渔业生产 船员、有毒动物饲养工、游览船驾驶及工作人员、油制气工、油气管道保护工、油墨制造工、 油/气井测试工、硬质合金成型工、营业用货车司机/随车工人、一般事故抢险员、液化/氧化油 罐车司机/随车工人、业余拳击运动员、野生动物保护员、烟气制酸工、烟花爆竹制作工、旋翼 式飞机飞行领航人员、刑警、小汽艇驾驶及工作人员、小风电利用工、微水电利用工、线桥专 用机械操作工、武术学校学生、武打演员、维修电工、瓦斯分装工、挖泥船工人、拖拉机驾驶 员、土石方操作工、涂装工、通用航空技术人员、铁心叠装工、铁门窗制造安装工人、铁路舟 桥工、铁路机车维修工、铁合金电炉冶炼工、特种兵、特技演员、索状爆破器材制造工、隧道 工、酸碱盐生产工、送电/配电线路工、水下设备操作工、水手长/水手、水上运输业实习生、 水上运输业厨师、水上运输铜匠、水上运输木匠、水上运输电机师、水上运输泵匠、水泥制品 工人、水泥采掘工、水泥爆破工、水产养殖潜水工、水产养殖工人、水坝工程人员/挖井工程人 员、摔跤运动员、室外装潢人员、视觉航标工、石油天然气开采人员、石棉制品工、砂石车司 机/随车工人、森林防火员、拳击/摔跤/跆拳道学生、曲棍球球员、桥梁工、枪支装配工、潜水 工作人员、前线军人、牵引电力线路安装维护工、气体深冷分离工/制氧工、起重机操作人员、 霓虹光管安装及维修人员、木材装卸归楞工、木材水运工、木材采伐工、木材搬运工人、灭火 员、猛兽饲养工、煤制气工、煤气储运工、马术运动员、铝制品制作工、露天采矿挖掘机司机、 炼焦工/焦炉机车司机、 炼钢准备工、 炼钢整脱模工、 炼钢工人、 雷管制造工、 矿物开采辅助工、 矿山井下抢险/救灾人员、矿井开掘工、矿井机车运输工、空军飞行/空军海洋巡弋舰艇及潜艇 官兵、坑探工、军校学生及入伍受训新兵、锯木工人、救生员、救难船员、警务特勤、井下作 业工、井筒冻结工、金属轧制工、金属热处理工、金属精整工、金属挤压工、金属材丝拉拔工、 金属材热处理工、金刚石制品工、建筑五金制品制作工、建筑工程车辆驾驶员、建筑工程车辆 机械操作员、剪切工、假山工、架子工、加气混凝土制品工、集材作业工、机动三轮车夫、火 炸药工程技术人员、火灾t望观察员、火药/炸药制造管理人员、火工品装配工、火法冶炼工、 火柴制造工、化学制品生产工、滑雪运动员、湖盐采掘船工、湖盐采掘爆破工、河道修防工、 航天器引信装配工、航空运输飞行服务员、航空摄影员、航空环控救生装备试验工、航道航务 施工工、焊管工、焊工、海洋资源开发利用人员、海洋工程勘察人员、海洋地质取样工、海洋 测绘工程人员(海上作业)、海湾港口工程人员、海上所有作业人员、锅炉设备装配厂、锅炉附 属设备检修工、锅炉本体设备检修工、广告招牌架设人员、广播电视天线工、工路道路运输搬 运工、工具五金制作工、工具钳工、工程卡车司机/随车人员、工程紧急救助员、高压线路架设 工、高压线路带电检修工、高压电工作人员、高速公路工程人员、高频等离子工、高炉操作工 人、高楼外部清洁工、烟囱清洁工、高空杂技飞车飞人演员、港口维护工、钢筋工、橄榄球球 员、抚育采伐工、粉末冶金制造工、飞行训练学员、飞行教官、防腐蚀工、防毒防化防核抢险 员、防暴警察、锻造工、动物园驯兽师、电线架设及维护工人、电梯/升降机安装工人、电切削 工、电力电缆安装工、地质探测员、地震物探爆炸工........