PDF《（在中华人民共和国注册成立的股份有限公司）》

(在中华人民共和国注册成立的股份有限公司) (股份代号:1055) 附件乙 与本代理人委任表格有关之H股数 目1 临时股东大会代理人委任表格 本人吾等2 : 地址为 持有本公司普通股 股3 , 现委任4 地址为: 作为本人吾等的代理人,代表本人吾等出席中国南方航空股份有限公司 ( 「本公司」 ) 在二零一六年十 二月十六日 (星期五) 下午二时三十分假座中国广东省广州市广州白云国际机场南工作区空港五路南航明 珠大酒店4楼1号会议室举行的二零一六年第一次临时股东大会 ( 「临时股东大会」 ) ,并於该临时股东大会 代表本人吾等,依照本人吾等下列的指示就下列决议案投票5 .

普通决议案 赞成5 反对5 弃权5 1. 审议及批准公司与中国南航集团财务有限公司签署 《金融服务框 架协议》 . 2. 审议及批准公司向美国波音公司购买12架B787-9飞机. 签署7 : 日期: 附注: 1. 请填上以 阁下名义登记与本代理人委任表格有关之本公司股份数目,如未有填上数目,则本代理人委任表格 将被视为与所有以 阁下名义登记之本公司股份有关. 2. 请以正楷填上如股东名册上所示之全名及地址. 3. 请填上以 阁下名义登记之所有本公司股份数目. 4. 如不委托代理人,将视为 阁下已经委托临时股东大会主席作为 阁下的代理人. 5. 阁下如欲投票赞成决议案,请在 「赞成」 栏内加上 「?」 号;

如欲投票反对决议案,则请在 「反对」 栏内加上 「?」 号.或如欲放弃投票赞成或反对决议案,请在 「弃权」 栏内加上 「?」 号.如无任何指示,代理人可自行酌情投 票.受委任代表亦可就临时股东大会通告所载以外而正式於临时股东大会上提请之任何决议案自行酌情投票. 计算通过议案所需的总票数是包括该等 「弃权」 票的. 6. 本代理人委任表格必须由 阁下或 阁下正式以书面授权之人士签署,或如 阁下为一间公司或组织,则须加 盖公司印鉴或由董事或正式以书面授权之人士亲笔签署,惟由公司或组织签署的表格必须与其公司或组织之公 司章程中所载有关签署形式的规定相符. 7. 本代理人委任表格及 (倘若代理人委任表格由正式授权代表或以其他方式获授权代表委任人之人士签署) 经公证 人证明之该等授权书或其他授权文件副本,最迟须於临时股东大会指定举行时间二十四小时前交回香港证券登 记有限公司,地址为香港湾仔皇后大道东183号合和中心17M楼. 8. 代理人代股东出席临时股东大会时须携带已填妥及签署的股东代理委任表格及股东代理人的身份证明;

如为公 司或组织,代理人亦须携带董事会或委任人的其他监管机构经公证人证明的决议案副本或授权书. 9. 本代理人委任表格须以一式两份的形式填写,其中一份依阶7送达本公司;

另一份则由股东代理人依照附 注8於临时股东大会时出示. 10. 填妥并交回代理委任表格后, 阁下仍可依愿出席临时股东大会并於会上投票.