PDF《根本原因分析》

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37 40 时间 事故发生次数 事故发生频率 mean UCL LCL mean2 UCL2 LCL2 慢性事件 偶发事件 人为疏失占事故原因中的大半 人为疏失占事故原因中的大半 人为疏失占事故原因中的大半 人为疏失占事故原因中的大半 Perrows:在事故发生的案例中,大约平均有 60~80%可找到人为疏失的涉入. 从医疗事故的实证研究中,多数的人为疏失中 有背后的系统因素! C Utah-Colorado Study (2001) :75%医疗事故来自 系统失误 C State of Victoria(2005) :70~75%医疗事故来自系 统失误 RCA(根本原因分析 根本原因分析 根本原因分析 根本原因分析) JCAHO於1995年开始建立警哨事件通报;

於1997开始 要求对警哨事件进行RCA报告. RCA是针对已发生的医疗事故,对流程上相关资料的 检讨分析,以找出系统上之根本原因,拟定改善对策, 是回应式系统的品质管理模式 RCA是针对已发生的事故,以系统化的程序,找出造 成问题发生的根本原因,拟定改善对策,执行改善行 动,以避免类似问题重复发生 根本原因 根本原因 根本原因 根本原因 管理工具可控制且可合理确认的原因 根本原因:针对特定事件可确认且可经由管理 处置而避免再次发生的原因. 合理确认:在合理的时间限制内可以寻求的原 因 可控制且可矫正:不是含糊的理由(如:操作 错误,须指出是那一个动作的错误) 系统防卫的失效 系统防卫的失效 系统防卫的失效 系统防卫的失效 未设置防卫设施 设置之设施未发生效果 C 采用的设施不合用(设置标准?) C 采用的设施合用但效果有限(如何改善?) C 未对人员进行训练(训练标准?) C 未对设施进行维护、持续监控(监控的方法与标 准?) JCAHO的基本要求 的基本要求 的基本要求 的基本要求 分析的焦点在系统及流程上,而非针对个人. 分析的过程由特定临床流程异常中的特异原因推导向 组织流程中的系统原因. 在分析的过程中不断的询问『为什麽』使问题的分析 更深入. 分析中确认出系统或流程中可以进行的改善,足以减 少异常的发生. 分析是深入而可信的(证?). RCA如何表现 如何表现 如何表现 如何表现『 『 『 『深入研究 深入研究 深入研究 深入研究』 』 』 』 能确认异常发生的直接涉及的人员及因素,以及相关 的系统及流程 经由不断的询问『为什麽』,找到足以运用系统及流 程再设计达到改善的方法. 对特定的异常事件能探寻所有相关的领域问题 (JCAHO提供相关的检核表) 能确认相关的风险位置及其对异常事件的影响 足以了解相关的改善可行性与否 RCA如何表现 如何表现 如何表现 如何表现『 『 『 『可信的 可信的 可信的 可信的』 』 』 』 医院的领导者及相关单位主管参与根本原因分 析 具内部一致性(未留下明显应研讨的问题) 对研究中『无法运用』及『没有问题』的结 果,主动提供充分的解释. 研究中加入相关文献的整理 RCA的成果 的成果 的成果 的成果-行动计画 行动计画 行动计画 行动计画 根本原因分析的成果是一份行动计画书,其中 包括: C 确认要进行的改善 C 确认谁将负责推动改善计画,何时开始推动计画及 计画的成果将采何动衡量方式 推动 推动 推动 推动RCA 指定跨功能团 建立医院主管与团的沟通管道 设定专案完成日期,相关权责及衡量策略 将所有事项定义清楚 推动 推动 推动 推动RCA(续续续续) 对相关可能造成异常的原因进行脑力激荡 分析前项所得的原因 针对每一特定原因找出相关的系统与流程 决定异常原因为特异原因或共通原因或两者相 加乘 推动 推动 推动 推动RCA(续续续续) 对相关可能造成异常的原因进行脑力激荡 分析前项所得的原因 针对每一特定原因找出相关的系统与流程 决定异常原因为特异原因或共通原因或两者相 加乘 推动 推动 推动 推动RCA(续续续续) 完成根本原因分析后即开始进行改善的设计及推动 定期评估改善过程 需要时重覆此活动 深入且可信的 焦点放在较大系统的改善 系统或流程再设计的目的是消除根本原因 对新的计设需进行衡量及评估 为什麽要先推动 为什麽要先推动 为什麽要先推动 为什麽要先推动RCA RCA依赖参与人员对系统内的熟悉,系统性的 针对已发生的异常事件,建立系统的异常模 式、异常的发生机率及异常的危害程度. 在未使用其它问题研究工具之前,可先对系统 主要问题先进行澄清 RCA位置 位置 位置 位置 CEA (要因图分析) RCA (根本原因分析) FTA (失效模式分析) FMEA (失效模式与效用分 析) SPC RCA执行步骤 执行步骤 执行步骤 执行步骤 What(界定发生的事件):依ū谌, 详细收集事件资料并进行查证. Why(为什麽发生):运用鱼骨图、因果树等 分析工具,找出近端及远端原因. C 找出可能原因(防流程分析) C 确认可能原因(鱼骨图) How(拟定对策) Action(执行改善策略与稽核管制) 事件时序图 事件时序图 事件时序图 事件时序图 19:30 病人自拔 气管内管 19:50 医师评估后 不再插管 19:28 病人自行脱离 约束状态 19:20 护理人员a 让病人采坐姿 15:00 病人采 约束状态 14:50 医师医嘱 停止药物约束 08:00 手术后 医嘱药物约束 07:50 病人手术后 入加护病房 yes 防流程分析 防流程分析 防流程分析 防流程分析(Barrier Analysis) 病人脱离约束状态时,有无任何监控仪器可提 早侦知? 病患拔管评估流程? 医护沟通流程? RT人员的角色? 鱼骨图 鱼骨图 鱼骨图 鱼骨图 管路 自拔 护理人力 人力不足 机械 Oximeter 多数已故 障 法规 医护沟通流程 护理人员与病 患沟通流程 约束带材 质不佳 材料 沟通 监控仪器 警示时未 能即时反 应 谢谢 谢谢 谢谢 谢谢 ........