PDF《美商安达产物保险股份有限公司台湾分公司》

美商安达产物保险股份有限公司台湾分公司 安达产物雇主意外责任保险要保书 保险单号码 要保人/被保险人 统一编号或身分证字号 负责人 联络电话 通讯地址 ??? 经营业务处所地址 ??? 经营业务种类 受雇人数 被保险人经营要保书所载业务期间 年 於经营业务处所现址经营业务期间 年 保险期间 自民国 年月日翌日零时起,为期一年.

承保项目 保险金额 自负额 保险费 每一个人体伤责任限额 安达产物雇主补偿契约责任保险 每一意外事故体伤责任限额 保险期间内之最高赔偿金额 本保险契约适用附加条款 职业灾害补偿责任附加条款(请勾选) 上下班赔偿责任附加条款/ 限定承保列名受雇人附加条款/超额给付附加条款/境外责任附加条 款/ 罚金罚锾违约金惩罚性赔偿金除外不保附加条款/制裁限制除外不保附加条款/保险费延缓 交付附加条款/恐怖主义除外附加条款/受雇身分异动通知附加条款(A) 说明事项首年度投保: 1. 请详述经营业务之围: 2. 是否依照劳动基准法之规定,替受雇员工投保劳工保险:?是 ?否 3. 是否有安全管理计划、定期员工安全教育训练或宣导: ?是 ?否 4. 被保险人是否已向其他保险公司投保雇主意外责任保险:?是 ?否 若是,请说明投保之每一个人体伤或死亡之保险金额: 万5. 被保险人过去两年是否有损失纪录发生:?是 ?否 若是,请说明发生时间、原因及赔付金额: 续年度投保: 上开说明事项内容是否与前一年度相同?是;

否,请填写上开说明事项. (如未勾选视为内容相同) 注意及声明事项?注意事项 1. 保险内容如有变动,应通知本公司并办理批改. 2. 遇有事故发生时应立即通知本公司并尽力避免损失之扩大. 3. 本公司保密措施:对於您的个人资料,我们有严格的保密措施,以维护您的隐私权,有关本公司保密措施详细内容欢 迎利用网际网路至本公司网站 www.chubb.com/tw查询. ? 声明事项 1. 本人(要保人)已审阅并t解 贵公司所提供之「投保须知」 ,另依「产险业履行个人资料保护法告知义务内容」 ,本人(要保人)已t解 贵公司L集、处理及利用本人(要保人)个人资料之目的及用途. 2. 本人(要保人)知悉 贵公司得依「个人资料保护法」之相关规定,於特定目的围内对要保人或被保险人之个人资 料,有L集、处理及利用之权利. 要保人/被保险人签章 投保日期:民国 年月日?以下由保险经纪人/代理人与保险公司填写: 保险经纪人/代理人受理编号 单位名称 单位代号 业务员 保险经纪人/ 代理人受理日期 保险经纪人/ 代理人签署章 保险公司 受理章 保险公司 核保章 签名: 登录证号: 手机: B本公司资讯公开说明文件 , 请查阅本公司网址 www.chubb.com/tw 或洽免付费服务电话 0800-339-899 或至本公司(台北市信 义路

5 段8号10 楼)查询 B本商品经本公司合格签署人员检视其内容业已符合保险精算原则及保险法令,惟为确保权益,基於保险业与消费者衡平对 等原则,消费者仍应详加阅读保险单条款与相关文件,审慎选择保险商品.本商品如有虚伪不实或违法情事,应由本公司及 负责人依法负责. 105.07.06 安达商字第

1050311 号函送保险商品资料库 美商安达产物保险股份有限公司台湾分公司 安达产物雇主补偿契约责任保险要保书 保险单号码 要保人/被保险人 统一编号或身分证字号 负责人 联络电话 经营业务处所地址 ??? 经营业务种类 受雇人数 被保险人经营要保书所载业务期间 年 於经营业务处所现址经营业务期间 年 保险期间 自民国 年月日翌日零时起,为期一年. 承保项目 保险金额 费率 保险费 每一个人体伤责任之保险金额 详核定名册 每一意外事故体伤责任之保险金额 本保险契约之最高补偿金额 本保险契约适用附加条款 说明事项首年度投保: 1. 请详述经营业务之围: 2. 最近五年来被保险人是否曾因受雇人体伤、失能或死亡而受赔偿之请求?如有,请详述其原因、经过情形与赔偿金额. 续年度投保: 上开说明事项内容是否与前一年度相同?是;