PDF《.标准与讨论.》

・524・ 主堡囱整苤查!!!!堡!旦箜i!鲞箜!塑鱼!也』!!!!里丛塑:』!堕!Q!j:!!!:i!:№:! 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013) 中华医学会重症医学分会 呼吸机相关性肺炎(ventilator.

associated pneumonia, VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性 疾病之一.VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时 间延长,抗菌药物使用增加,并导致重症患者病死率增加,严 重影响重症患者的预后.随着我国重症医学的发展,机械通 气技术在ICU应用的日益普及,如何正确诊断、有效预防与 治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一.中华医学 会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和 研究成果,组织专家进行讨论,应用循证医学的方法制定了 本指南,旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防 和治疗方面的管理达成共识. 定义与流行病学 VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h 后发生的肺炎.撤机、拔管48 h内出现的肺炎,仍属 VAP E1―2|. 目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高,导致ICU 留治时间与机械通气时间延长,住院费用增加.国外报道, VAP发病率为6%~52%或(1.6~52.7)例/1000机械通气 日,病死率为14%~50%;

若病原菌是多重耐药菌或泛耐药 菌,病死率可达76%,归因死亡率为20%~30%L3….在我 国,VAP发病率在4.7%~55.8%或(8.4―49.3)例/1000机 械通气日,病死率为19.4%一51.6%¨""j.VAP导致机械 通气时间延长5.4―14.5 d,ICU留治时间延长6.1~17.6 d, 住院时间延长11~12.5 d[3'".".在美国,VAP导致住院费 用增加超过4000美元/每次住院'1""1. 重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素,包括 与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素 等"^10,1 81. 根据VAP发病时间,可将VAP分为早发VAP和晚发 VAP.早发VAP发生在机械通气≤4 d,主要由对大部分抗 菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、 肺炎链球菌等)引起;

晚发VAP发生在机械通气>15 d,主要 由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起∞'91.在我 国,VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆 DOI:10.3760/cma.j.issn.0578―1426.2013.06.024 通信作者:黎毅敏,广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研 究所,510010 Email:[email protected] .标准与讨论. 菌m,12,191,而部分的早发VAP,也可由多重耐药的病原菌 (如铜绿假单胞菌或MRSA)引起'20-21]. 诊断VAP的诊断困难,争议较大.临床表现和影像学的改变 均缺乏特异性.活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准.因 其是有创检查,临床取材困难,早期不常进行,不利于指导早 期初始的经验用药.文献报道的多种检测方法目前尚无统 一标准,因此各种病原学检测方法对VAP诊断的准确性受 到质疑. 根据现有的研究证据,VAP的诊断主要依据临床表现、 影像学改变和病原学诊断.近年来,一些与感染相关的生物 标志物可提高临床对感染的识别,其对VAP的诊断意义值 得关注.而临床肺部感染评分(CPIS)可行性好,能对VAP 的诊断量化,有助于临床诊断VAP.

一、临床诊断.2引1.胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是 VAP的常见表现. 2.如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP:(1)体温 >38%或10*109/L 或