PDF《患者告知书》

6、在该项目开展过程中,因无法抗拒原因导致药品中断或延误,中国残疾人福利基金会或提供药 品的关联方不承担任何责任和义务. 1. 患者本人有准备审核材料、邮寄审核材料及在援助后邮寄回邮资料的义务. 2. 及时准备申请材料,在每次援助前一至两个月内将符合申请要求的材料寄送至项目办公室审核, 审核通过方可转入援助流程.若因材料不合格导致延误用药,项目办公室不承担任何责任. 3. 审核通过后,至少在援助时间一个月前邮寄援助确认单至项目办公室确定援助时间并按约定的 时间和地点接受类克集善药品的输注. 4. 获得援助的患者,必须凭项目医生开具的处方签及患者本人有效身份证件,亲自到指定医院接 收援助药品. 5. 援助前检查援助药品药盒均贴有 援助药品不得销售 及 捐赠品已查验 专用标签. 6.援助前检查是否含有PALL?TNA1输液过滤器. 7. 在接受援助药品注射前,患者需对援助药品药盒是否贴有 援助药品不得销售 及 捐赠品已 查验 专用标签进行详细确认;

患者在注射后需及时回邮注射确认表、类克处方签及下次的援助确认单 至项目办公室;

8. 在接受援助注射过程中如有任何特殊情况,需及时联络项目办公室;

若因此延误治疗,项目办 公室不承担任何责任. 9. 严格遵守中国残疾人福利基金会类克集善援助项目的规定使用援助药品,援助药品只用于受助 人本人,且能够遵医嘱用药,不会将援助药品私自带离医院、非法转卖或赠予他人. 1. 所有患者提供的申请材料都将经过项目办严格审核,符合项目援助标准的对象才能获得援助. 工作人员或指定医院医护人员不得对患者收取任何申请费用或类克援助药品费用(治疗和注射费用 除外).如发现上述行为,请患者拨打投诉电话4007003033.如患者或患者的家属有向上述人员行 贿的行为,项目管理办公室将取消该患者的援助申请资格;

2. 患者申请资料统一以邮政EMS或挂号信方式寄送,类克项目办公室不接受患者亲自来访;

3. 接受援助的患者在注射药品过程中如果出现不可预知的医学不良事件,请立即到医生处就诊并 严格按照医嘱决定用药与否;

4. 项目管理办公室有权对患者的医学、经济情况进行抽查,如遇到不配合或发现造假行为,项目 管理办公室将立即取消对该患者的援助,并由该患者承担相应的法律责任;

5. 患者所提交的申请资料概不回寄,由项目办公室存档.为了配合各地大病医保政策的统筹管 理,项目办公室会根据各地医保系统要求向其提供当地患者援助信息. 6. 关于本项目的所有事宜均按类克项目办公室发出的正式信息为准,类克项目办公室不为误听 其他渠道信息产生的后果承担责任,如患者有任何关于项目执行的问题可通过手册封底的联系方式了 解详情. ........