PDF《取得家居紧急呼援服务》

取得家居紧急呼援服务之特别援助申请表申请特别援助 申请加装特别装置之援助 社工局(援 助金受益人认别咭)档 案编号:-- 男申请人出生日期:____日/____月/_______年 性别: 女居民身份证编号联络

电话: 住址: 住址

电话: 日期:_____月/_____日/年 申请人签署 / 指模 - 声明-

一、本人同意社会工作局在本人正式使用「澳门平安通呼援服务中心」所提供的呼援服务起开始向本人发放援助金,以支付本人使用24 小时的家居紧急支援服务之租机连服务费;

二、本人同意社会工作局将相关的援助金款项,每月直接交予「澳门平安通呼援服务中心」.

三、为申请是项特别援助,本人承诺会向社会工作局提供所需的资料及文件,并在需要时另行签署相关的同意/授 权声明,否则当本人放弃申请论.

四、为处理及跟进与是项申请有关的事宜,本人同意社会工作局处理本人的个人资料,尤其是在本申请获其审批后,将本人的个人资料及审批结果告知「澳门平安通呼援服务中心」及其他相关实体/部 门.

五、本人明白可按现行《个人资料保护法》规定,向社会工作局t解本人之个人资料被处理的情况,以及行使查阅权、更改权等.申请时需提交之资料 1. 经填妥及签署的申请表.2. 申请人的援助金受益人认别咭副本.(提 交申请表时,请出示正本,以资核实)3. 倘申请人未满65 岁,申请人的健康证明.4. 倘有同住者时,同住者的身份证明文件副本.5. 倘有同住者时,其健康证明.( 如同住者的年龄为65 岁或65 岁以上,则不需要提交此项文件)填表说明 1. 申请人:按澳门特区居民身份证上所载的中文及外文,以正楷清晰填写.2. 出生日期:按澳门特区居民身份证上的资料,以日、月、年之排序填写.3. 性别:在适当空格上'?' 或'?' . 4. 联络

电话:属申请人或同住者的电话号码,此资料供联络之用.5. 住址:申请人现居地点.可参看水、电或电话费单系淖柿,以中文或外文填写.6. 住址

电话:申请人现居所的固网电话号码.7. 申请表必须由申请人签署.如申请人不懂或不能签署,则应在相关空间盖章及打上指模.社工局专用栏 收件单位:员工姓名/编号: 日期:签署: 备注: 严正忠告所有填写的资料及提交的证明和文件必须属实,如发现任何不法的事情,社会工作局将按现行法律追究.尤其是:-《刑法典》第二百五十条(使 用虚假证明): 使用虚假之证明或证明书,目的为欺骗公共当局,损害他人利益,或为自己或他人获得不正当利益者,处最高一年徒刑,或科最高一百二十日罚金.注:罚金之数额为每日澳门币50 圆至10,000 圆.