PDF《全民健康保险药价基准必要药品（Essential Drugs）》

1 全民健康保险药价基准必要药品(Essential Drugs) 及孤儿药品(Orphan Drugs) 『尊重市场价格』之执行原则 壹、 背景

一、 现行必要药品及孤儿药品之支付,保险医事服务机构系依全民健 康保险药价基准向中央健康保险局申请其所提供药品费用.

二、 另依全民健康保险药价基准规定,必要药品及孤儿药品原则上尊 重市场价格,现行必要药品及孤儿药品健保支付价格之调整,在 医院或厂商提出后,由中央健康保险局邀集医、药专家审议核定.

三、 惟近来迭有药商反映部分必要药品及孤儿药品因汇率或成本变 动,致不敷成本,向中央健康保险局申请调整该药品之健保支付 价格,并表示无法在较低价格下供货,造成临床医师治疗用药选 择之困难及影响病患用药权益. 贰、 目的

一、 保障罕见疾病用药及必要药品供货无虞,以避免影响病患就医权 益及影响临床医师之治疗用药选择.

二、 可及时反映药价基准「尊重市场价格之原则」 ,并可兼顾全民健康 保险医疗资源之有效运用. 参、 法源依

一、 依全民健康保险法五十条: 「保险医疗服务机构应依搅品延弥 付标准及药价基准,向保险人申报其所提供医疗服务之点数及药 品费用」 .

二、 依全民健康保险药价基准

第三章:全民健康保险药品支付价格订 定原则「有关必要药品(Essential Drugs)及孤儿药品(Orphan Drugs)原则上尊重市场价格,且品项种类由医药团体视需要依规 定随时提报」办理. 肆、 适用本原则之药品 属不可替代之必要药品及孤儿药,并经中央健康保险局公告者. 中央健康保险局可视情况公告增减之.

2 伍、 支付原则

一、 依中央健康保险局核定之健保支付价格申请药品费用,惟若购买 价高於健保支付价格,保险医事服务机构得依购买价格向中央健 康保险局申请药品费用,但以健保支付价格之 1.3 倍为上限.

二、 采购价之定义:

(一) 药品采购数量:由厂商或第三人实际销售提供医事服务机构或 指定单位之药品数量,且该数量应包含赠品量、药品耗损量, 并扣除退货数量.

(二) 药品采购金额:指实际销售金额,亦即由厂商或第三人实际销 售提供医事服务机构或指定单位交易相关利益之折让行为,均 应自发票金额中扣除.折让行为包括属交易条件之折让金额、 指定捐赠、药商提拨管理费、药商提拨研究费、药商提拨补助 医师出国会议费用及其他与药品交易相关之附带利益等折让 行为.

三、 对於保险医事服务机构,以高於健保支付价格向中央健康保险局 申请药品费用者,中央健康保险局各分局得视情况,请保险医事 服务机构提供相关凭证供查验. 陆、 收载及核价原则

一、 孤儿药品

(一) 健保已收载同疾病临床治疗药物者:参考新药核价原则办 理.

(二) 健保未收载同疾病临床治疗药物者: 1. 有国际药价供参考者 (1)每月申报金额小於等於五十万元者,以国际中位数加 百分之二十为上限价. (2) 每月申报金额大於五十万元、小於等於一百万元 者,以国际中位数加百分之十为上限价. (3) 每月申报金额大於一百万元者,以国际中位数为上

3 限价. 2. 无国际药价供参考者 (1) 进口产品依其进口成本(加计关税、报关费用)加计25% 管销费用,予以核定. (2) 国内制造产品则依其制造成本加计 25% 管销费 用,予以核定.以依其进口成本(加计关税、报关 费用)或制造成本分别加计 25%管销费用,予以核 定健保支付价格.

二、 必要药品核价原则:依全民健康保险药价基准已收载成分、剂型 核价原则核定,必要时,得由中央健康保险局邀集医、药专家审 议. 柒、 支付价格调整原则

一、 采同成分别定价.

二、 健保支付价格调整方式

(一) 依实际市场交易价格调整: 1. GWAP>1.05 P old PNEW=GWAP 2. GWAP