XLS《2018年三级医院评价标准》

附件1 福建省2018年三级医院评价标准 评价标准 , 评价要点 , 适用医疗机构 , 评价方式 第一部分落实医疗质量安全核心制度,保障医疗安全 1.

1医院贯彻《医疗质量安全核心制度要点》,落实18项核心制度,保障医疗安全,成效显著. , 【C】1.医院根据《医疗质量安全核心制度要点》,制定并细化本机构18项医疗质量安全核心制度;

对全体医务人员开展培训、教育、考核,全体医务人员掌握并遵循18项核心制度.2.落实院、科两级质量管理责任体系.院长为医院质量管理第一责任人,科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实本科室医疗质量与安全管理各项措施及持续改进工作任务.3.医院建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据;

有指定的部门负责收集和处理相关信息,信息数据集中归口管理,方便管理人员调阅使用.4.医院按要求定期在国家医院质量监测系统(HQMS系统)填报数据,每月填报数据完整度达100%. , 参与评价的全体医疗机构 , 飞行检查和年末评价相结合. , 【B】符合 C ,并1.医院领导班子定期召开专题会议,贯彻落实《医疗质量管理办法》,持续提高医疗质量、保障医疗安全.2.医院定期对院、科两级医疗质量安全核心制度执行情况进行督导检查(每季度至少1次)并制定整改方案,方案针对性强、切实可行.2.医院职能部门、临床科室能应用1-2种质量管理工具开展医疗质量管理与改进活动,有应用的案例说明.3.医院医疗质量安全管理信息数据库能满足医学统计与质量管理需要,能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计数据.数据库除一般常规数据外,至少应包括下列有关数据:合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度、重返类指标等.医院职能部门能够运用数据的统计结果开展质量管理活动. , 【A】符合 B ,并1.医院将18项核心制度执行情况纳入医师和科室的绩效考核、职称评聘、评先评优等,执行有力、落实到位、成效显著.2.医院撰写本机构医疗质量安全报告(每年1-2次),并运用报告开展质量管理活动,持续改进成效显著. 1.2医院落实首诊负责制度,执行有力、监管到位、持续改进成效显著. , 【C】1.医院根据本机构细化的首诊负责制度,明确各部门职责和各级各类医务人员岗位职责;

责任明晰,落实到位.2.医院应明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体,保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性.3.首诊医师应当做好医疗记录,保障医疗行为可追溯. , 参与评价的全体医疗机构 , 飞行检查和年末评价相结合. , 【B】符合 C ,并医院每季度对首诊负责制度落实情况进行督查,并针对发现的问题进行分析、制定整改方案;

整改方案具体、可操作. , 【A】符合 B ,并1.整改方案落实到位,当年度持续整改有成效.2.医院将督查结果与科室及个人的绩效考核、评先评优、职称评聘等相挂钩,执行到位、持续改进成效显著. , 参与评价的全体医疗机构 , 飞行检查和年末评价相结合. 1.3医院落实三级查房制度,执行有力、监管到位、持续改进成效显著. , 【C】1.医院根据本机构细化的三级查房制度,明确各部门职责和各级各类医务人员岗位职责;