DOC《苏州大学医学院》

② 主要症状的特点:包括部位、性质、持续时间和程度;

③ 病情的发展与演变;

④ 伴随症状;

⑤ 与鉴别诊断有关的资料;

⑥ 诊疗经过;

⑦ 一般情况;

⑧ 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,可分段叙述或综合记录. ⑨ 凡意外事件或可能涉及法律责任事故,应密切观察并记录,不得主观臆测. 4.既往史:与现病相同或类似的疾病,既往健康状况,急慢性传染病史,药物及其他过敏史,手术、外伤史、血液制品使用史. 5.个人史: ①出生史:胎次,产次,孕期,生产方式(顺产、难产或剖腹产),接产方式及地点(新法、旧法,医院,家中),出生体重,出生时情况,Apgar评分,必要时加问母亲孕期营养及健康状况. ②喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);

人工喂养者询问其原因,乳品种类,调配方法,喂哺次数及量,辅食添加和断奶情况.断奶后的主食种类、餐次、食欲、大便情况及有无偏食、吃零食等不良习惯. ③生长发育史:体格检查(何时能抬头、独坐、独步、何时出第一颗牙、身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字或短句,如已入学应询问其学习成绩及一般活动情况). ④预防接种史:计划免疫情况,包括接种疫苗种类、时间及反应情况. 6.家族史:家庭成员健康和职业状况;

父母是否近亲婚配,有无家族性遗传性疾病史;

母亲妊娠史,同胞健康状况等,如有死亡者应问明死亡原因和年龄.

(二) 检查内容

1、一般测量:体温、呼吸、脉搏、体重、身长、头围、胸围、血压.

2、―般情况:小儿发育营养状况,精神状态,面部表情,对周围事物反应,面色,哭声,语言应答,体位等.

3、皮肤粘膜:皮肤颜色(苍白、潮红、黄疸、紫绀)、有无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着、毛发异常等,皮肤湿润度、弹性、皮下组织厚度,必要时测皮脂厚度.

4、淋巴结:检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等处淋巴结大小、数目、质地、活动度及压痛等.

5、头部及器官 ①头颅:注意头颅大小、形状有无缺损、囟门大小和紧张度、颅缝闭合情况,新生儿注意有无产瘤、血肿等,小婴儿注意有无枕秃、颅骨软化. ②面部:有无某些遗传病的特殊面容. ③眼:眼脸有无红肿、下垂、闭合不全,眼球凸出或凹陷,眼球运动,有无震颤,瞳孔大小、形状、对光反应,角膜混浊、干燥、软化、溃疡,结合膜有无血、脓性分泌物,巩膜有无黄染. ④耳:双耳外形,外耳道有无分泌物及溢液,外耳牵拉痛,乳突压痛. ⑤鼻:有无鼻周青紫、鼻翼煽动、鼻腔分泌物及通气情况 ⑥口腔:唇颜色、湿润度,有无皲裂、口角糜烂、疱疹、口腔粘膜有无溃疡、鹅口疮、科氏斑等,牙的数目、排列、龋齿数、牙龈状况,舌质舌苔,咽部有无充血、疤疹、溃疡,咽后壁脓肿,扁桃体大小,有无充血、分泌物、伪膜.

6、颈部:有无畸形或活动受阻,甲状腺有无肿大,气管位置,颈静脉充盈、颈动脉搏动情况.

7、胸部: ① 胸廓:有无畸形,两侧是否对称、有无呼吸运动异常. ②肺脏: 视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型、频率、节律、深度及有无呼吸困难、三凹征. 触诊:语颤强弱(两侧对比),有无胸膜摩擦感,皮下捻发感等. 叩诊:叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音)及其部位(两侧对比). 听诊:呼吸音(性质、强弱异常呼吸音及其部位),有无干湿罗音和胸膜摩擦音. ③心脏: 视诊:心前区隆起、心尖博动位置、范围、强度 触诊:心尖博动位置,有无震颤(部位、时间),有无心包摩擦感 叩诊:心脏左、右浊音界用左、右第