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1 AH02-201902 *N00303* N00303 被保险人询问事项 1.

是否领有身心障碍手册或身心障碍证明(请勾选)? 如勾选是者,请提供. (主)被保险人………… 是否附加「要保人与被保险人不同一人型别」之豁免保险费附约被保险人(即要保人) … 是否配偶…………………E是否子女姓名:是否子女姓名:是否2. 目前是否受有监护宣告(请勾选)? 如勾选是者,请提供相关证明文件. (主)被保险人………… 是否配偶…………………E是否子女姓名:是否子女姓名:是否被保险人告知事项 * * * * 1. 实际工作内容(含兼职): 2. 目前身高 公分,体重 公斤 是否3. 过去二年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗?(亦可提供检查报告代替回答) 4. 最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师治疗、诊疗或用药? 5. 过去五年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药? (1)高血压症(指收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上)、狭心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心内膜炎、风湿性心脏病、先天 性心脏病、主动脉血管瘤.(2)脑中风(脑出血、脑梗塞)、脑瘤、脑动脉血管瘤、脑动脉硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、重症 肌无力、智能障碍 (外表无法明显判断者) 、巴金森氏症、精神病.(3)肺气肿、支气管扩张症、尘肺症、肺结核.(4)肝炎、肝 内结石、肝硬化、肝功能异常(GOT、GPT值检验值有异常情形者).(5)肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒、肾囊胞. (6)视网膜剥离或出血、视神经病变.(7)癌症(恶性肿瘤).(8)血友病、白血病、贫血(再生不良性贫血、地中海型贫血)、紫 斑症.(9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、甲状腺或副甲状腺功能亢进或低下.(10)红斑性 狼疮、胶原症.(11)爱滋病或爱滋病带原. 6. 过去一年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药? (1)酒精或药物滥用成瘾、眩晕症.(2)食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎.(3) 肝炎病毒带原、肝脓疡、 黄疸.(4)慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞.(5)痛风、高血脂症.(6)青光眼、白内障. 7. 目前身体机能是否有失明、聋哑及言语、咀嚼、四肢机能障害? 8. 过去五年内是否曾因受伤或生病住院治疗七日以上? 9. 妇女栏(女性被保险人回答) (1)过去一年内是否曾因患有乳腺炎、乳漏症、子宫内膜异位症、阴道异常出血而接受医师治疗、诊疗或用药? (2)是否已确知怀孕?如是,已经_______周? 10..投保健康保险者或豁免保险费附约者 请告知过去一年内除3至9项所列的疾病问项外,是否曾经医师诊断患下列疾病而接受 治疗、诊疗或用药? (1)冠状动脉硬化、动静脉炎、静脉曲张.(2)肺炎、肋膜炎、气胸、胃炎、肠炎、脂肪肝、胆囊炎.(3)肾结石、肾脓疡、肾水 肿、肾硬化症、输尿管结石、尿道炎、膀胱结石、膀胱炎、血尿、蛋白尿、梅毒、淋病、淋巴腺炎或肿大.(4)脑膜炎、脊髓 炎、颜面神经麻痹、坐骨神经痛、多汗症.(5)脊椎炎、关节炎、椎间盘凸出、脊椎滑脱、舞蹈症.(6)中耳炎、梅尼尔氏症、 鼻窦炎、鼻中隔弯曲、鼻息肉.(7)川崎氏症、蚕豆症.(8)摄护腺肥大或发炎(男性被保险人回答) .(9)卵巢囊肿、骨盆腔炎、 子宫肌瘤、乳房纤维囊肿、子宫颈糜烂.(女性被保险人回答). 11.投保伤害保险者或豁免保险费附约者 请告知 (1)过去二年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药? 高血压症(指收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上)、狭心症、心肌梗塞、先天性心脏病、主动脉血管瘤、脑中风(脑出血、 脑梗塞)、脑瘤、癫痫、智能障碍(外表无法明显判断者)、精神病、巴金森氏症、癌症(恶性肿瘤)、肝硬化、尿毒、血友病、 糖尿病、酒精或药物滥用成瘾、眩晕症、视网膜出血或剥离、视神经病变. (2)目前身体机能是否有下列障害: A.失明.B.是否曾因眼科疾病或伤害接受眼科专科医师治疗、诊疗或用药,且一目视力经矫正后,最佳矫正视力在万国视 力表.三以下.C.聋.D.是否曾因耳部疾病或伤害接受耳鼻喉科专科医师治疗、诊疗或用药,且单耳力丧失程度在五 十分贝(dB)以上.E.哑.F.咀嚼、吞咽或言语机能障害.G.四肢(含手指、足趾)缺损或畸形. 保单号码:

2 AH02-201902 12..投保元大人寿(新)真好康定期寿险者,除告知上述1至9项外,请告知过去一年内是否曾使用任何菸草产品(包括香菸、雪茄、 菸斗及咀嚼菸草等)? 13. 投保连结「全民健康保险重大伤病围」给付商品者,请告知本项及上述告知事项3-10项 过去两年内是否曾因受伤或生病接受医师治疗、诊疗或用药后仍因同一伤病而被要求做以下的检验或检查? (亦可提供病历或检查报告) (1)六个月内有二次或二次以上的X光或超音波或血液检查.(2)细胞学或内视镜或核磁共振或电脑断层检查或正子摄影检查. (3)肌电图或神经传导检查. 14.家属健康状况告知(配偶、子女投保健康险附约者,请告知是否有上述告知事项3-10之情形?投保意外险附约者请告知是否 有上述告知事项11之情形?)如有,请详述於说明栏. (1)配偶 (目前身高:公分,体重:公斤) (2)子女姓名:目前身高:公分,体重:公斤) (3)子女姓名:目前身高:公分,体重:公斤) 15.投保豁免保险费附约者,若要保人与主契约被保险人不同一人时,请告知 (1)要保人职业(含兼业)(请详述实际工作内容) (2)要保人目前身高: 公分,体重: 公斤 (3)要保人是否有上述告知3至11项所列的情形? 说明栏:上述 3~15 项告知事项回答『是』者,请说明疾病名称、就诊/住院医疗院所、日期及检查、治疗情况如下: 姓名 病名 就诊医疗院所 是否住院 是否 手术 大约治疗期间及治疗情况 大约最后求诊日 本人 是约 天否是否是约 天否是否是约 天否是否其他: 声明事项 1. 本人(被保险人)同意元大人寿保险股份有限公司(以下简称贵公司)得L集、处理及利用本人相关之健康检查、医疗及病历个人资料. 2. 本人(被保险人、要保人)同意贵公司将本要保书上所载本人资料转送产、寿险公会建立电脑系统连线,并同意产、寿险公会之会员公司查询本人在该系 统之资料以作为核保及理赔之参考,但各该公司仍应依其本身之核保或理赔标准决定是否承保或理赔,不得仅以前开资料作为承保或理赔之依. 3. 本人(被保险人、要保人)同意贵公司就本人之个人资料,於「个人资料保护法」所规定之围内,有为L集、处理及利用之权利. 请亲自签名(未满7足岁者或受监护宣告之无行为能力人,由法定代理人代为签名及法定代理人签名;

7岁(含)以上未满20足岁者,由本人 及法定代理人签名 ) 要保人: 签章 配偶: 签章 被保险人: 签章 子女: 签章 法定代理人: 签章 子女: 签章 业务员: 签名 登录字号: 申请日期: 年月日 ........