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E v a l u a t i o n 犹豫期提示:您在收到保险合同后10个工作日内有全额退保的权利.

超过10个工作日退 保有损失. E v a l u a t i o n E v a l u a t i o n 客户须知 尊敬的客户: 感谢您选择工银安盛人寿,希望能为您提供卓越的服务. 1,请您仔细阅读保险责任和责任免除条款,了解所购买产品的保障范围. 2,请您全面理解购买的产品,确定您选择了适合的保险金额和保险期间. 3,请您根据自身财务状况,确定您选择了适合的交费期限和交费金额,无法持续交纳保险 费有可能导致合同效力中止或终止. 4,保险期间在一年以上的合同设有犹豫期,请您注意犹豫期内解除保险合同和犹豫期后解 除保险合同的给付额的不同,认真阅读犹豫期条款、合同的解除条款和现金价值表. 5,为确保您的保单权益,请登陆公司网站、微信服务号、拨打公司服务电话进行查询核实保单 信息. E v a l u a t i o n E v a l u a t i o n 保险合同目录 温馨提示:工银安盛人寿官方网站www.icbc-axa.com已推出网上客户服务,足不出户 即可实现查询和办理功能,更有微信服务号 工银安盛人寿官微 提供丰富移动服务 与及时互动!扫一扫,关注工银安盛人寿官方微信服务号,移动服务尽在掌握! indigo_tag_catalog{lacatalog}{lacatalog}{ } indigo_tag_catatempl_item{lacatalog}{0}margin:200,10;

C}{margin:100,20;

C}{3.3}{6}{宋体,14,B} indigo_tag_catatempl_view_scope{lacatalog}{margin:10,40;

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} indigo_tag_catatempl_item{lacatalog}{1}{(L1:D)}{、,1}{.}{d}{margin:57,57;

}{margin:300,15;

C}{1}{1}{宋体,14,B} indigo_tag_parityalign{odd}{full} E v a l u a t i o n

一、 保险单.1

二、 现金价值表.2

三、 投保单.3

四、 保险条款.7

五、 服务指南.18

六、 保险费收据.22 E v a l u a t i o n 保险单 货币单位:人民币(元) 保险合同编号: 投保人信息 姓名: 性别: 出生日期: 证件号码: indigo_tag_pagination{v1}{all}{portrait}{margin:120,100;

C}{;

25}{第%PNum%页,共%PSum%页}{宋体,10,B} indigo_tag_parityalign{odd}{full} indigo_tag_catalog_item{lacatalog}{1}{保险单} indigo_tag_pagination_reset 被保险人信息 姓名: 性别: 出生日期: 证件号码: 身故受益人信息 险种名称 保额/份数 交费频次 交费年期 保险期间 期/趸交保险费 本期保险费合计: 特别说明: 保险合同签发日期: 保险合同生效日期: 公司地址:中国上海市浦东陆家嘴环路166号未来资产大厦19楼 全国咨询

电话:95359 温馨提示:为确保您的保单权益,请及时拨打本公司电话、登陆网站或到柜台进行查询、核实保单信息. GD018164334 张三 男1980年06月18日88888888 张三 男1980年06月18日88888888 法定 工银安盛人寿鑫如意终身寿险 50,000.00 年交 20年 终身 3,095.00 *根据中国保监会、中国银监会《关于进一步规范商业银行代理保险业务销售行为的通知》,自2014年4月1日起,我公司所 有在售保险期间超过一年的产品犹豫期进行统一调整,结合各地区特殊监管规定,您的犹豫期为10个工作日 *如拟以本保单进行质押,在保险公司办理质押登记方可生效,不以保单交付生效. *未成年人可承保的身故保险金额=国务院保险监督管理机构规定的限额 - 未成年人已参保的身故保险金额总和. 3,095.00 2016年06月15日2016年06月15日Evaluation第1页,共24页Evaluation现金价值表 保险合同编号: 货币单位:人民币(元) 险种名称: 被保险人姓名: 保单年度末 现金价值 保单年度末 现金价值 保单年度末 现金价值 (本栏以下空白) indigo_tag_catalog_item{lacatalog}{1}{现金价值表} GD018164334 工银安盛人寿鑫如意终身寿险 张三

1 500.00

2 1,750.00

3 3,050.00

4 5,200.00

5 7,600.00

6 10,400.00

7 13,450.00

8 16,700.00

9 20,250.00

10 24,000.00

11 28,050.00

12 32,400.00

13 37,050.00

14 42,000.00

15 47,300.00

16 52,950.00

17 59,000.00

18 65,400.00

19 72,250.00

20 80,850.00

21 83,650.00

22 86,550.00

23 89,500.00

24 92,600.00

25 95,750.00

26 99,050.00

27 102,450.00

28 105,950.00

29 109,550.00

30 113,300.00

31 117,150.00

32 121,150.00

33 125,250.00

34 129,500.00

35 133,950.00

36 138,500.00

37 143,200.00

38 148,100.00

39 153,150.00

40 158,400.00

41 163,800.00

42 169,350.00

43 175,100.00

44 181,050.00

45 187,150.00

46 193,450.00

47 199,900.00

48 206,550.00

49 213,400.00

50 220,450.00

51 227,650.00

52 235,000.00

53 242,600.00

54 250,350.00

55 258,250.00

56 266,300.00

57 274,550.00

58 282,900.00

59 291,450.00

60 300,050.00

61 308,800.00

62 317,650.00

63 326,550.00

64 335,500.00

65 344,500.00

66 353,500.00

67 362,500.00

68 371,450.00

69 380,350.00

70 389,200.00 *保险合同解除时,本公司向投保人退还本合同的现金价值.现金价值的数额按合同解除当日本合同的现金价值计算. *对于本现金价值表中未列出的保单年度末现金价值及两个保单年度中间任意一天的本合同的现金价值,可向本公司来电咨 询(95359). *在根据本合同有关条款支付或使用生存现金后,现金价值将会减少. E v a l u a t i o n 第2页,共24页Evaluation人身保险投保单 保单号: 客户信息 项目 投保人信息 被保险人信息 姓名/性别 国籍 出生日期 证件类型 有效期至: 有效期至: 证件号码 联系回访电话 E-mail 联系地址 邮编: 邮编: 投保人是被保险人的: indigo_tag_catalog_item{lacatalog}{1}{投保单} indigo_tag_parityalign{odd}{full} 手机: ;

固话: ;

固话: 手机: 身故受益人(受益人的指定须符合中国法律及本公司的规定) 姓名 性别 是被保险人的 证件类型 证件号码 证件有效期至 出生日期 受益份额% 投保事项 险种名称 保险金额/基本保险金额 或 投保份数 保险期间 交费年期 首期保费 元份元保费逾宽限期未支付选择: 一年期意外险自动续保选择: 交费频次: 首期总保费:(大写) 周年红利及生存现金处理方式: ,小写$: 元 保费自动转账付款声明与授权 本人(投保人)同意以银行自动转账方式交纳首期及其他保险费,并且授权工银安盛人寿保险有限公司及本人指定之银 行,自本人下列账户划拨当期应交保险费及其他保险费.如有溢缴、其他支付、退费或保险利益也退还至下述授权账号. 账户持有人: 开户银行: 银行账号: 注:立授权书人欲终止本授权时,应在当期保险费应交日前一个月,以书面形式通知公司终止授权;

GD018164334 张三 男 张三 男 中国 中国 1980年06月18日1980年06月18日 台湾居民来往大陆通行证 2020年06月01日台湾居民来往大陆通行证 2020年06月01日88888888

88888888 13800138000

13800138000 [email protected] [email protected] 广东省深圳南山区粤海路动漫园3栋5楼 广东省深圳南山区粤海路动漫园3栋5楼518000

518000 本人 法定 工银安盛人寿鑫如意终身寿险 50,000.00 终身 20年3,095.00 中止合同 年交 叁仟零玖拾伍元整 3,095.00 中国工商银行

12300123001230012300 张三 E v a l u a t i o n 第3页,共24页Evaluation告知事项及健康资料 请您确认以下特别告知内容均为 否 ,如果其中任何一项告知为 是 ,请终止投保: 投保人 被保险人 1. 您目前是否没有职业?或职业是否为渔业船员,林业工人、采矿业工人、陆海空交通运输工人、锅炉等危险器材技工或修 理工,建筑业工人,制造业工人,化学品、有毒物质或危险品制造工人、核工业技术人员或工人,武打或杂技演员,野外电 缆电线或通讯器材架设人员,现役军人,职业运动员之一. 2. 您目前拥有或正在申请的其他保险公司的人寿保险、人身意外保险或健康保险累积保额是否大于50万(铁路及航空意外险 除外)?您申请人寿保险、人身意外保险或健康保险时,或在要求恢复该类保单效力时,是否曾被拒保、推迟、加费或作任 何方式修改? 3. 您是否曾患有或被告知患有下列疾病、症状或因此而接受医疗咨询、检查或治疗? a. 神经、精神疾病,例如:反复头晕、反复头痛、晕厥、智能障碍、癫痫、抑郁症、阿尔兹海默氏病(老年痴呆或早发性痴 呆症)、帕金森氏病、重症肌无力、多发性硬化症. b. 心脑血管或呼吸系统疾病,例如:胸闷、胸痛、不能平卧、高血压、心脏病、心脏杂音、心律失常、心肌缺血、心肌梗 塞、脑血管意外、脑血管畸形、哮喘、支气管扩张、肺气肿或肺心病、呼吸睡眠暂停综合征. c. 消化系统疾病,例如:呕血、黑便、反复腹泻、腹痛、慢性肝炎或肝硬化、消化道出血、胰腺炎. d. 内分泌代谢系统疾病,例如:糖尿病、糖耐量异常、血糖异常、甲状腺功能亢进或减退,甲状腺结节,甲状腺包块. e. 血液系统或自身免疫系统疾病,例如:血常规检查异常、不明原因皮下出血点,瘀斑、瘀痕、紫癜、反复鼻出血、反复齿 龈出血、血友病、贫血、白血病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎. f. 泌尿生殖系统疾病,例如:血尿、蛋白尿、浮肿、肾炎、肾病综合征、肾功能减退或衰竭. g. 任何癌症或肿瘤、不明原因或性质的赘生物或结节、近期明显变化的体表痣、接受过或准备接受器官移植或骨髓移植,因 任何原因接受过输血. h. 视力低下、视野缺损、肢体缺损或其他影响生活自理能力的残疾. i. 酗酒或酒精中毒、药物中毒、曾经或正在吸食或注射毒品或违禁药物、您或您的配偶艾滋病病毒感染或艾滋病病毒测试呈 阳性反应. j. 女性请回答:是否曾患有子宫内膜异位症、月经不调、痛经、阴道异常出血、葡萄胎、乳房结节、乳房包块、或被告知子 宫颈涂片检查结果异常? k. 5周岁以下儿童(含5周岁)请回答:出生体重是否低于2.5kg?出生时是否难产、早产、新生儿窒息、颅内出血及其他新 生儿疾病?是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、身体或智力发育异常,或其他先天性、遗传性疾病?是否曾经因高 热惊厥、哮喘、外科疾病住院?是否曾经在过去的一年内因上呼吸道感染、肺炎、腹泻等疾病住院三次及以上? 4. 您目前是否怀孕? 5. 您是否过去2年内有过住院或被建议住院?是否过去2年内医学检查(包括健康体检)结果异常?是否曾于过去1年内在门诊、 急诊接受诊疗或服用处方药物? 否否否否投保人、被保险人声明与授权 1. 本人在决定投保之前,贵公司已经向本人说明了相关保险条款、保险合同内容,特别提示并说明了免除保险公司责任的条款. 2. 本人已认真阅读并理解了包括前三年度退保金额、犹豫期和保险条款的各项内容,对保险合同全部条款尤其是免除公司责任的条款及相关事项均 已全部理解. 3. 本人提供的各项投保信息均完全确实无误,如上述资料不属实,贵公司有权依据《保险法》和保险合同的规定解除保险合同并不承担保险责任. 4. 所有保险利益以保险合同所载为准,除由贵公司正式程序批准、修改或批注的内容外,其他任何人口........