PDF《收件章》

保险金理赔申请书 保险金理赔申请书 保险金理赔申请书 保险金理赔申请书(旅游暨信用卡保险专用 旅游暨信用卡保险专用 旅游暨信用卡保险专用 旅游暨信用卡保险专用-104.

02 版版版版) 第一页 第一页 第一页 第一页共二页 共二页 共二页 共二页 保单号码被保险人(事故人)姓名 身分证号码 申请项目身故残废伤害医疗海外突发疾病班机延误行李延误行李遗失 工作内容联络电话事故时间年月日时分事故地点 事故经过处理宪警分局 派出所 警员姓名 电话 声明书(限申请医疗保险 限申请医疗保险 限申请医疗保险 限申请医疗保险金适用 金适用 金适用 金适用, , , ,如被保险人未满 如被保险人未满 如被保险人未满 如被保险人未满

20 足岁且无帐户者 足岁且无帐户者 足岁且无帐户者 足岁且无帐户者, , , ,得指定由法定代理人代收 得指定由法定代理人代收 得指定由法定代理人代收 得指定由法定代理人代收) 本人向贵公司申请理赔给付,因未立帐户,为便利作业,请贵公司将理赔款给付予法定代理人 代收,如因此致贵公司不利或损害,愿连带负担返还本次理赔款之责,绝无异议. 此致 第一产物保险股份有限公司 事故人/受益人签章:_ __ 法定代理人签章:__ __ (7 足岁以上者必须亲自签名) 支票 汇款(请填写下列资料或提供存摺影本) 付款 方式 __ __银行_ __ __分行,帐号:户名: 邮局存簿储金局号:―,帐号:―,户名: 送件单位送件人姓名送件人代码行动 电话 同同同同意意意意查查查查询询询询声声声声明明明明书书书书兹被保险人 (民国 年月日生,身分 证字号 )因申请第一产物保险股份有限公 司保险金给付之需要,由立同意书人以被保险人之本 人 父母 配偶 子女 继承人之身分:1.为确认 本次理赔申请所检附相验铺逯っ魇(或死亡证明书)内 容之正确性 , 本人(受益人)同意 贵公司将前开资料与相 关单位之死亡通报系统资料进行比对.2.同意任何医院 (师)、诊所、地检署、警方、保险公司等单位,提供第一 产物保险(股)公司及其所授权之查证公司调阅 、抄录或影 印所有就诊病历、电脑档案资料、与本案有关之笔录、 报告、相关资料及保险相关纪录;

恐口说无凭,特立此 书为凭.此致 各有关医院(师)、诊所、地检署、警方、 保险公司.本同意书之影本与原本具同等效力. L集个人资料告知事项暨同意 L集个人资料告知事项暨同意 L集个人资料告知事项暨同意 L集个人资料告知事项暨同意书 书书书本人知悉 贵公司得依「个人资料保护法」之相关规 定,於特定目的围内对要保人或被保险人之个人资 料,有L集、处理、利用或国际传输之权利. (详细内 容请参阅本申请书第二页所示) . (台端可自由选择是否提供,唯若选择不提供或是提 供不完全时,本公司将可能无法提供完善之人身保险 及其他服务,尚祈见谅.) 本人已确实详阅 本人已确实详阅 本人已确实详阅 本人已确实详阅L集个人资料告知事项暨同意书 L集个人资料告知事项暨同意书 L集个人资料告知事项暨同意书 L集个人资料告知事项暨同意书之内 之内 之内 之内 容容容容, , , ,并同意提供个人资料以供第一产物保险股份有限 并同意提供个人资料以供第一产物保险股份有限 并同意提供个人资料以供第一产物保险股份有限 并同意提供个人资料以供第一产物保险股份有限 公司使用 公司使用 公司使用 公司使用. . . . 立同意书人(受益人)签章: 身分证字号: (若受益人为未满