PDF《脑卒中后抑郁发病机制及非药物治疗研究进展》

?综述? 脑卒中后抑郁发病机制及非药物治疗研究进展 邓钰 赵萍 王强 DOI:10.

3760 / cma.j.issn.0254~1424.2016.11.023 基金项目:山东省自然科学基金(ZR2014JL057) 作者单位:266000 青岛?青岛大学第一临床医学院( 邓钰)?青岛大 学附属医院康复医学科(王强、赵萍) 通信作者:王强?Email:sakulawangqiang@ hotmail.com 脑卒中后抑郁(post~stroke depression?PSD) 是指脑卒中后 以持续的心情低落、精力减退、思维迟缓等为主要表现的情感 障碍? PSD 可导致患者神经功能恢复速度减慢?生活质量和生 活满意度下降?并增加脑卒中的病死率及再发风险[1] ? PSD 临 床进展较为缓慢?但仍然会引起一系列的健康问题?因此?早期 准确诊断和治疗 PSD 非常重要?应引起临床工作者们的重视? 本文旨在综述关于 PSD 的发生机制及其非药物治疗的研究进 展?以期为临床 PSD 的研究提供参考? PSD 的发病机制

一、内源性学说

(一)神经解剖学说 神经解剖学脑内病变部位与 PSD 是否存在联系?目前仍然 存在争议? 有研究提出?大脑损害的部位与 PSD 的发生有密切 的联系?且左基底核区和左额皮质的受损更容易引起重症抑 郁?该研究结果表明?脑卒中损害部位前界与额极的距离与 PSD 的严重程度相关[2~3] ? Vataja[2] 用核磁共振成像对脑卒中 患者所发生梗死半球的具体类型、部位、范围、白质病变程度、 脑萎缩与 PSD 的关系进行了研究?结果显示?左侧优势半球尤 其前部额极的损害比其他区域的损害更易引发 PSD?且抑郁状 态更重? 近年的研究显示?PSD 的发病与左侧大脑受损相关? 特别是左侧皮质和皮质下损伤?且左侧病变较右侧更容易导致 抑郁的产生[4~5] ? 相关系统评价显示?脑卒中亚急性期(1~

6 个月)PSD 的发生与右侧大脑半球损伤紧密相关[6] ? 但也有研究 显示?脑卒中部位与 PSD 的发生无显著相关性[7] ? 由于研究者 们所用方法的不同?使得研究结果也出现了较大的差异?导致 了结论的不一致? 因此?对损伤部位与 PSD 之间是否有关系? 目前尚不能确定?

(二)神经内分泌学说 1.胺类神经递质:人类几乎所有的行为活动都受神经递质 的参与调节? 经研究证实?PSD 的发生与大脑损伤后神经生物 学变化密切相关? 一些胺类神经递质诸如:去甲肾上腺素(no~ radrenaline?NE)、5~羟色胺(5~hydroxytryptamine?5~HT)、多巴胺 (dopamine?DA)等在 PSD 发生后均有不同程度的减少? 5~HT 和NE 是与人类精神活动特别是情感活动密切相关的神经递 质? 相关动物实验显示?PSD 大鼠海马和额叶皮质中的 5~HT、 NE 及DA 的神经递质水平显著低于对照组?研究者猜测?可能 是脑卒中累及部位直接影响 5~HT 和NE 能神经通路?使得神经 递质减少从而导致了 PSD 的发生[8] ? 结合临床上常使用抗抑 郁药物如选择性 5~HT 再摄取抑制药 ( selective serotonin re~ uptake inhibitors?SSRIs)、5~HT/ NE 再摄取抑制剂、去甲肾上腺 素及特异性 5~HT 抗抑郁药等对 PSD 的良好疗效?也可以证实 PSD 的发病与单胺类神经递质的减少密切相关[9] ? 2.氨基酸类神经递质:脑卒中后受损的相关脑组织部位可 释放过量的谷氨酸?激活大量的谷氨酸受体?导致兴奋性氨基 酸如谷氨酸的增加?从而产生兴奋性毒性损害?进而使得突触 后神经元兴奋、变性、死亡? Wang 等[10] 研究发现?PSD 患者受 损侧额叶谷氨酞与肌酸较常规升高?重度 PSD 患者血小板膜上 的谷氨酸受体发生超敏现象?且大脑前扣带回的谷氨酸水平也 随之降低?该结果提示?PSD 与氨基酸类神经递质水平的变化 密切相关? 3.炎症及细胞因子:在PSD 发生的整个过程中?少不了炎 症因素的参与? 按其在炎症反应过程中出现的先后顺序以及 作用方式的不同?可分为致炎性细胞因子和抗炎性细胞因子? 在炎症进程中?抗炎性细胞因子水平的增加与致炎性细胞因子 水平增加往往并存? Pascoe 等[11] 认为?炎症在某些条件下可通 过打破机体内环境的平衡引起代谢紊乱?继而影响脑内神经递 质分泌分布?导致抑郁的发生? 以脑卒中后炎症反应为基础? Heidi 等[12] 提出了与 PSD 病因学相关的 细胞因子假说 ? 该 学说认为?5~HT 与细胞因子通过与吲哚胺 2?3~双加氧酶之间的 相互交流与应答可能是引起 PSD 的重要因素:脑卒中后相关炎 性因子(如白细胞介素 1?肿瘤坏死因子 α)甚至白细胞介素的 增加可导致吲哚胺 2?3~双加氧酶的广泛激活以及炎症反应增 强(尤其是边缘区)?并引起边缘结构如前侧额皮质、基底核和 额极皮质的 5~HT 耗竭? 相关研究显示?脑卒中发病后