PDF《特种设备作业人员考核申请表》

(考证-正面样本) 特种设备作业人员考核申请表 以下内容请用黑色水笔和正楷字体进行填写 注:①"安全教育培训和实习情况"由专业培训机构填写;

②"实习证明"由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供.

申请人姓名 张三 性别 男女出生年月 1985-06 粘贴

2 寸免 冠白底彩照 通信地址 珠海市香洲区人民西路

95 号1-506 学历 初中 高中 职高 中专 大专 本科 其它: ( ) 身份证号

440420198506092400 联系电话

15277000900 申请考核 作业种类 特种设备相关管理 锅炉 压力容器 气瓶 电梯(电梯维保) 起重机械 场(厂)内专用机动车辆 压力管道 电梯(电梯司机) 申请考核 作业项目代号 A3 A4 A5 A8 G1 G2 G4 R1 R2 P1 P2 P4 P5 T2(限电气维修) Q2 (限电气维修) Q3 Q4 Q5 Q6 Q8 Q9 Q10 N2 N4 N5 D1 T3 其它: ( ) 是否委托考试机构申请办理领证手续: 是否工作简历

2006 年10 月22 日至2009 年9月单位:宁夏宝塔石化六厂 从事工种:操作工

2009 年12 月28 日至2015 年10 月 单位:珠海宝塔石化有限公司 从事工种:操作工 安全教育培训 和实习情况 (此项内容由培训学校填写,学员勿填. ) 相关资料 身份证明(正反面复印件,1 份) 照片(近期

2 寸、正面、免冠、白底彩色照片,3 张) 学历证明(毕业证复印件,1 份) 安全教育和培训证明(1 份) 实习证明(1 份) 体检报告(1 份) 其他 声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责. 申请人(签字): 张三 申请日期:

2015 年10 月8日填表日期