编辑: You—灰機 2014-05-12

500 字】 机构持有牌照及注册信息【注: 指金融监管部门及金融行业自律组织向机构颁发的与金融业务相关的牌照】 序号 牌照名称 颁发机构 注册日期 牌照扫描 上传图片 分支机构信息【注: (1)分支机构:指企业投资设立的、有固定经营场所、以自己名义直接对外从事经营 活动的、不具有法人资格,其民事责任由其隶属企业承担的经济组织. (2)经营范围:以营业执照内容为 准. 】 序号 名称 经营范围 操作 关联方信息 【注: (1)关联方:基金管理人的控股股东或实际控制人、受同一控制人控制的其他企业. (2) 经营范围:以营业执照或其他主体资格证明记载内容为准. 】 序号 名称 经营范围 操作 注:

1、员工是指与私募投资基金管理公司签订劳动合同的职员,如果同一员工在不同基金管 理机构担任基金管理职责的,应按其主要服务的某个机构填报,且仅填报一次.

2、实际控制人-主表 实际控制人信息表 姓名/名称 类型 【下拉菜单:自然人、法 人及其他组织】 证件类型 【选择 自然人 下拉菜 单:中国居民身份证、外 国护照、 台湾居民来往大 陆通行证、 港澳地区居民 往来内地通行证、 中国护 照、军官证】 【选择 法人及其他组织 , 下拉菜单: 营业执照、 其他主体资格证明】 证件号码

4 注:实际控制人是指控股股东或能够实际支配企业行为的自然人、法人或其他组织.认定实 际控制人应一直追溯到最后的自然人、 国资控股企业或集体企业、 受国外金融监管部门监管 的境外机构. 附表

1 实际控制人基本信息表(适用于自然人) 姓名 【主表资料带入,可修 改】 性别 男 女 证件类型 【用户注册资料带入, 可 修改】 证件号码 【用户注册资料带入, 可修改】 出生年月 【日历选择】 国籍 【下拉菜单, 输入首字母 或汉字, 显示相关国家名 称】 通讯地址 最高学历 【下拉菜单: 本科、 硕士、 博士、其他】 毕业学校 学位/学历证书证明文 件 【上传文件】 注:请选择不大于

500 KB 的图片 办公电话 移动电话 电子邮箱 与管理人之间的控制关 系图 【上传文件】 注:请选择不大于 20M 的PDF 文件或小于 500KB 的图片 附表

2 实际控制人基本信息表(适用于法人及其他组织) 名称 【主表资料带入,可修 改】 成立时间 【日历选择】 证件类型 【用户注册资料带入, 可 修改】 证件号码 【主表资料带入,可修 改】 注册国家 【下拉菜单, 输入首字母 或汉字, 显示相关国家名 称】 企业性质 【下拉菜单:内资企业、 中外合资企业、 中外合作 企业、外商独资企业、境 外机构、政府机构】 组织形式 【下拉菜单:股份有限公司、有限责任公司、普通合伙企业、有限合伙企业、 其他】 办公地址 营业执照或主体资格证 明文件 上传图片【注:请选择不大于 500KB 的图片】 经营范围 【注:以营业执照内容或其他主体资格证明为准. 】 联系人 联系人职务 联系人移动电话 联系人电子邮箱 与管理人之间........

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