PDF《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017 版）》

唐健雄, E-mail: [email protected] ・ ・1238 膀胱. 2.2.4 分离腹膜前间隙 切开腹膜后, 不要急于分离斜疝 疝囊, 而首先应对其两侧的间隙进行分离.外侧间隙 (腹 壁下血管外侧) 比较容易分离, 将切开的外侧腹膜瓣向下 方游离至髂腰肌中部水平, 并显露斜疝的外侧缘.注意不 要损伤 疼痛三角 内的神经, 疼痛三角位于精索血管的外 侧、 髂耻束的下方, 有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿 过.所有的操作均在腹横筋膜的后方进行, 保护腹横筋膜 和腹膜前脂肪层可以避免神经的损伤. 然后是内侧间隙 (腹壁下血管内侧) 的分离, 将切开的 内侧腹膜瓣向下、 向内侧分离, 进入耻骨膀胱间隙 (Retzius 间隙) , 显露耻骨疏韧带和耻骨联合并超过中线.内侧分 离需在腹横筋膜和脐膀胱筋膜之间的疏松间隙进行, 以免 损伤膀胱 (图1b) .耻骨膀胱间隙及附近有一些重要的血 管结构应避免损伤 (详见完全腹膜外疝修补术章节) . 2.2.5 分离疝囊 2.2.5.1 斜疝疝囊 位于腹壁下动脉的外侧, 由内环口进 入腹股沟管, 将斜疝疝囊从腹股沟管内回纳至内环口, 并 继续与其后方的精索血管、 输精管分离至内环口下方约

6 cm, 这种超高位游离疝囊的方法称为精索的 壁化 (parietalization) 或 去腹膜化 .壁化是非常重要的一个手 术步骤, 目的是确保补片下方不会向上蜷曲 (图1c) . 疝囊进入腹股沟管后被精索内筋膜和提睾肌包绕, 降 入阴囊后与鞘膜及阴囊被盖组织粘连, 需进行一定的分离 才能完整的回纳.牵拉疝囊保持一定的张力, 在疝囊与精 索血管、 输精管之间的间隙进行分离, 尽量避免精索的拉 扯, 回纳后的疝囊可不高位结扎.同开放手术一样, 疝囊 可以完整剥离, 也可以横断.旷置的疝囊过多可能会增加 血清肿的发生率 (3 级证据) , 但强行剥离也会增加血肿的 发生率 (4级证据) , 可根据自己的经验进行疝囊的处理. 分离斜疝时应注意有无精索脂肪瘤, 脂肪瘤需要分离 回纳, 较大的应予以切除 (B级推荐) , 否则脂肪瘤会滑入腹 股沟管中, 引起类似于 腹膜外滑疝 的复发. 斜疝疝囊与精索结构关系密切, 两者之间没有膜性分 隔层, 必须谨慎分离以免损伤精索血管和输精管.精索血 管位于外侧, 输精管位于内侧, 两者在内环口水平会合后 进入腹股沟管, 形成的夹角称为危险三角 (Doom 三角) , 是 髂外动静脉的区域, 损伤后会引起致命的出血. 2.2.5.2 直疝疝囊 位于直疝三角内, 因其后方没有精索 结构, 回纳较为容易.将疝入直疝三角内的腹膜、 腹膜前 脂肪与腹横筋膜分离, 回纳后的疝囊不需要结扎.直疝疝 囊通常都能完全回纳, 无须横断.直疝缺损处的腹横筋膜 明显增厚, 称为 假性 疝囊, 不要误认为是疝囊而强行剥 离 (图1d) . 较大的直疝缺损在术后会留有空腔, 术中可将松弛的 腹横筋膜反向牵拉后与耻骨梳韧带或陷窝韧带固定 (图1e) , 既增强腹横筋膜的张力又缩小空腔, 可降低术后血清 肿的发生率 (B 级推荐) .最简单的固定方法是疝钉, 也可 采用缝合、 打结器或圈套器固定. 直疝回纳后, 可显露髂耻束.髂耻束是腹腔镜视野下 特有的解剖结构, 主要成分是覆盖在腹股沟韧带后方的腹 横筋膜, 其走向和腹股沟韧带完全相同 (图1f) .髂耻束和 腹股沟韧带将内侧的缺损分隔成上方的直疝和下方的股 疝. 2.2.5.3 股疝疝囊 位于股环内, 处理原则与直疝相同. 股疝多见于女性, 往往会有腹膜前脂肪嵌顿于股环中, 回 纳困难时可松解部分髂耻束, 但注意不要损伤股血管分 支. 2.2.6 腹膜前间隙的分离范围 无论是斜疝、 直疝、 股疝、 还是股血管周围疝, 都是从 肌耻骨孔 部位突向体表的. 肌耻骨孔是一个先天的薄弱区域, 内界为腹直肌, 外界为 髂腰肌, 上界为联合肌腱, 下界为耻骨梳韧带, 在这个区域 内没有肌纤维组织, 抵挡腹腔压力的主要是腹横筋膜.腹 腔镜疝修补的原理就是利用补片模拟腹横筋膜的作用, 覆 盖肌耻骨孔并与周围组织有一定的重叠.为了植入合适 尺寸的补片, 必须对腹膜前间隙进行充分的分离, 具体范 围大致为: 内侧超过中线1~2 cm (双侧疝需两侧贯通) , 外 侧至髂前上棘, 上方至联合肌腱 (弓状上缘) 上方约 2~