PDF《急性胆道感染《东京指南（2018）》拔萃》

如不能耐受手术, 则行保守治疗和急诊胆管引流. 1.2.3 急性胆囊炎外科治疗中的几个关键问题 1.2.3.1 LC 的地位 TG18 中LC 完全取代了开放手术, 默 认使用LC. 1.2.3.2 最佳手术治疗时机 TG18提出, 只要病人能耐受 手术, 不论发病多长时间, 均应尽早行手术治疗. 1.2.3.3 何时建议推迟手术 (1) 对于 GradeⅠ、 Ⅱ病人, CCI≥6 和ASA 分级≥Ⅲ级, 建议推迟手术. (2) 对于 Grade Ⅲ病人, 如果合并神经系统功能不全、 呼吸系统功能不全 或黄疸, 建议推迟手术;

CCI≥4和ASA分级≥Ⅲ级, 建议推 迟手术. 1.2.3.4 经皮胆囊穿刺引流 (PTBDG) 后胆囊切除的时机 目前, 尚无高等级的临床数据可证实最佳的PTBDG后胆 囊切除的时机.临床采用较多的是 4~6 周后行二期手术 治疗, 但也有更短间隔时间的报道.TG18对此并没有做出 明确推荐. 1.2.4 TG18 与TG13 比较 TG13 发布以来, 随着外科技 术、 仪器设备的进步以及多学科综合治疗协作组 (MDT) 模 式的推广, 特别是以腹腔镜技术为代表的微创外科的飞速 发展, 急性胆囊炎的治疗有了明显的进展.TG13 中对 LC 的表述为: 推荐采用腹腔镜手术, 认为优于开放手术;

而表2 TG18急性胆囊炎严重程度分级 GradeⅢ (严重) 急性胆囊炎 急性胆囊炎合并以下>

1个器官功能不全 (1) 心血管功能障碍: 低血压需要多巴胺≥5 μg/ (kg ・ min) , 或者 使用去甲肾上腺素 (2) 神经系统功能障碍: 意识障碍 (3) 呼吸功能障碍: PaO2/FiO2176.8 μmol/L (5) 肝功能不全: PT-INR >

1.5 (6) 造血功能障碍: 血小板18*109 /L) (2) 右上腹触及压痛的肿块 (3) 发病时间>

72 h (4) 明显的局部炎症 (坏疽性胆囊炎、 胆囊周围脓肿、 肝脓肿、 胆 汁性腹膜炎、 气肿性胆囊炎) Grade Ⅰ (轻度)急性胆囊炎 急性胆囊炎不符合Grade Ⅱ 和Grade Ⅲ诊断标准 ・ ・768 TG18中则用腹腔镜手术完全取代了开放手术, 并且提出对 于有足够腹腔镜手术经验的医生, 腹腔镜技术能应用于各 种严重程度 (GradeⅠ~Ⅲ) 的急性胆囊炎. (1) 对于 GradeⅡ 病人, TG13 中胆管引流的地位高于胆囊切除, 仅在出现严 重的局部炎症时建议行胆囊切除术;

而TG18中认为, 仅在 病人一般情况不能耐受手术的情况下建议行胆管引流, 否 则均建议行LC. (2) 对于GradeⅢ病人, TG13中对此类病人 建议行胆管引流, 合并结石的病人

3 个月后行二期胆囊切 除;

TG18 中对此类病人中不能耐受手术者行胆管引流, 而 对能耐受手术的病人, 建议早期行 LC.这个结论也说明, 在过去的

5 年中, 随着腹腔镜技术的进步以及临床数据的 积累, 已经有足够多的临床证据证实, 只要具备足够的腹 腔镜手术经验, 在急性胆囊炎治疗中LC较开放手术更具优 势. 关于手术时机, TG13 提出应尽早行手术治疗, 但限制 在发病72 h内.修改委员会查询了自TG13发布以后的急 性胆囊炎行早期或晚期手术治疗的临床数据, 共17 篇RCT、

6 篇Meta 分析以及

3 篇系统性文献回顾, 其再次对上 述数据进行了 Meta 分析, 得出的结论为: 早期 和晚期 (>

72 h或>

1周) 行LC的病人在病死率和 并发症发生率上差异并无统计学意义, 但前者 总住院时间短、 费用低, 而且可以降低病人在等 待手术过程中再次出现胆囊炎急性发作而行急 诊处理的风险.因此, TG18建议无论距离发病 时间多长, 如果病人能耐受手术, 均应早期行 LC.笔者发现, 目前所有的临床数据仅证实了 急性胆囊炎在发病