PDF《急性胆道感染《东京指南（2018）》拔萃》

1 周内行早期 LC 较晚期 LC 有优势, 发病时间>

1周是否有优势尚需更多临 床数据支持. 1.3 TG18 急性胆囊炎转院标准 (1) GradeⅢ 级急性胆囊炎: 建议在具备重症监护 (ICU) 支 持的专科中心, 由具有丰富腹腔镜手术经验的 医生进行 LC, 否则建议转院. (2) GradeⅡ急性 胆囊炎: 建议在具备急诊胆囊引流和早期LC的 中心进行治疗, 否则建议转院. (3) GradeⅠ急性 胆囊炎: 如果病人由于严重的并发症而没有早 期行LC, 建议转院至具备急诊胆囊引流和早期 LC 条件的中心进行治疗[2] .须注意, 在不同的 微创外科中心, 微创技术水平和经验不同, 为病 人确定方案时需要考虑此点.如果微创技术和 经验足够, 早期LC适用于任何病情程度的急性 胆囊炎.当然, 须考虑病人的一般情况是否能 耐受手术. 与指南临床治疗部分的改动相呼应, TG18 转院标准和TG13相比较, 已经不考虑开放胆囊 切除手术, 如果医疗机构不具备腹腔镜技术或 局部引流技术, 即建议转院. 1.4 急性胆囊炎的集束化治疗 (management bundles) 集束化治疗在脓毒血症的治疗中应用后获得了 很好的疗效, 故TG13 引入了急性胆囊炎集束化治疗的理 念, 包括急性胆囊炎的诊断、 病情评估、 治疗和转院标准等 [5] .TG18根据治疗策略的的改变, 也相应对急性胆囊炎集 束化治疗进行了修改 (表3) . 1.5 急性胆囊炎外科手术技巧: 减少胆管损伤的要点 TG18扩大了LC在急性胆囊炎中的应用范围, 同时, 修改 委员会也意识到急性胆囊炎行LC时手术难度大, 必然面对 发生胆管损伤 (bile duct injury, BDI) 风险, 所以 TG18 在急 性胆囊炎外科技术中特别强调预防LC术中发生BDI, 特别 是胆管血管联合伤. 1.5.1 预防BDI的要点 (1) 诊断明确后, 及早行LC, 尽量 在局部形成严重的炎症和纤维化前行 LC. (2) critical view of safety (CVS) 原则: Strasberg 提出的 CVS 在TG13 和TG18 中始终是预防BDI发生的最重要术中标准 (图4) . (3) 始终 紧贴胆囊表面进行游离: 特别是困难的 LC, 从后三角、 Rouvière沟顶部和肝Ⅳ段底部连线为界的上方找到胆囊颈 部的胆囊表面, 在此层面进行游离, 如果无法找到胆囊表 抗感染及 全身支持治疗 继续观察 尽早行LC3) Grade Ⅰ (轻度) 1) : CCI≥6和(或)ASA分级≥Ⅲ级 (非低风........