PDF《中毒和窒息较大事故调查报告》

(二)事故项目情况 1.总体情况 渤化永利公司按照消除设备隐患、恢复设备性能、保证设备本 质安全的要求, 结合特种设备检测和公司改造项目进行

2018 年停工 检修.全部检修项目

866 项,其中重点项目

89 项.特种设备检测: 压力容器

412 台,压力管道

228 条,安全阀

645 套. 重点项目主要有热电 3#高压炉和 2#发电机大修, 1#煤气化炉大 修,合成氨变换更换催化剂,一期丁辛醇净化槽保护剂更换及辛醇 加氢催化剂更换,醋酸优化项目改造对接,技措项目系统对接(3# 煤气化炉优化建设项目、蒸汽管网优化、11 万站扩容、热电除氧器 蒸汽改造、空分后备系统等) .停检工作安排在

2018 年4月10 日开 始逐步停车,计划

4 月30 日检修完毕开车运行. 2.事故涉及的装置情况 事故发生在该公司煤化工事业部合成氨运行部变换工段.煤化 工事业部所辖区域有日投煤量

2000 吨煤气化炉两套、年产

50 万吨 甲醇装置一套、年产

30 万吨合成氨装置一套、年产

20 万吨制气装 置一套、配套输煤系统一套,事业部下设储配运行部、煤气化运行 部、甲醇运行部、合成氨运行部、设备管理部、安全管理部、经济 技术部、生产管理部、质量管理部、综合办公室等. 此次煤化工事业部停产检修项目共计

414 项,重点项目

43 项, 主要有磨煤机大修、1#煤气化炉大修、CO 压缩机大修、合成氨变换 炉1#2#3#变换催化剂更换、合成氨气压机更换主气阀,甲醇气压机 大修、WSA 冷凝器大修、压力容器及压力管道检测修复、安全阀校 验更换等.其中,压力容器检测

164 台,涉及拆封头、开人孔;

压 力管道检测

145 条,检测

3445 道焊口.按照该公司安排,停检工作 在2018 年4月10 日开始进行.本次事故发生在合成氨 3#变换炉变 换催化剂更换后的气密性试验阶段.

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2018 年4月26 日19 时50 分左右,张钢强劳务队人员葛雪峰 安排雪强、谢顺成、汪设三名作业人员更换合成氨 3#变换炉顶部人 孔盖的垫片.在更换过程中,作业人员听到人孔盖发出漏气声,并 感到漏气压力较大,三人随即暂停作业.

20 时30 分, 谢顺成给班长谢峰拨打电话告知相关情况, 谢峰与 项目副经理张朝阳随后赶到现场并登上合成氨 3#变换炉顶部人孔盖 附近的平台查看情况.在平台上张朝阳感觉到头晕,便让谢顺成等 四人先撤离现场.雪强、谢顺成两人通过合成氨 3#变换炉的竖梯下 到地面,谢峰在下竖梯的过程中从竖梯摔下(高约

10 米) ,张朝阳、 汪设昏迷在合成氨 3#变换炉人孔附近的平台.

20 时40 分,在附近经过的检修工刘洪军发现合成氨 3#变换炉 有人坠落后,立刻电话通知了渤化永利公司值班人员,值班人员立 即向公司应急救援中心和煤化工事业部领导电话报告. 渤化永利公司救援人员到达现场后,对坠落者谢峰进行检查, 发现已无脉搏,确认死亡.同时,该公司先后派出

3 人佩戴空气呼 吸器上到合成氨 3#变换炉顶部救援, 但因通往合成氨 3#变换炉顶部 的竖梯安全护笼空间狭小,救援人员穿戴空气呼吸器后无法运送昏 迷人员,未能将人救下.后由临港消防大队使用消防云梯将在合成 氨3#变换炉顶部昏迷的

2 人救下,并送往天津市永久医院救治,张 朝阳、汪设二人经抢救无效于次日凌晨